1
00:00:02,000 --> 00:00:07,000
Descargado de
YTS.MX

2
00:00:08,000 --> 00:00:13,000
Sitio oficial de películas de YIFY:
YTS.MX

3
00:00:17,810 --> 00:00:22,520
Fue devastador. Fue muy duro.

4
00:00:22,520 --> 00:00:25,990
Fue difícil para nosotros entender
y creer que esto podría pasar

5
00:00:26,280 --> 00:00:31,700
en un país desarrollado
como Estados Unidos.

6
00:00:33,080 --> 00:00:37,620
Tanto mi marido, Pat, como
mi hijo, Cal, experimentó

7
00:00:37,620 --> 00:00:41,290
lo que yo diría errores de diagnóstico clásicos.

8
00:00:41,290 --> 00:00:44,670
Cal sufrió daño cerebral por su
Ictericia recién nacida cuando fue mal diagnosticada

9
00:00:44,670 --> 00:00:49,050
y nunca fue probado
o tratado adecuadamente,

10
00:00:49,050 --> 00:00:51,350
y hoy tiene
parálisis cerebral significativa.

11
00:00:51,350 --> 00:00:54,520
Aproximadamente a las 16 horas, la enfermera
trazó que era amarillo,

12
00:00:55,810 --> 00:00:59,360
no fue gran cosa. Nosotros
básicamente fueron dados de alta

13
00:00:59,360 --> 00:01:02,980
con un bebé muy enfermo, pero nosotros
Nos dijeron que era un bebé sano.

14
00:01:02,980 --> 00:01:06,070
Estaba familiarizado con la ictericia.
y nos fue comunicado

15
00:01:06,070 --> 00:01:10,200
que no fue gran cosa
y no preocuparse por eso.

16
00:01:10,200 --> 00:01:12,030
Y me preguntaron si yo
era mamá primeriza.

17
00:01:12,040 --> 00:01:14,200
Dije que sí y me recordaron
Yo que las mamás primerizas son

18
00:01:14,210 --> 00:01:19,080
a menudo reaccionan de forma exagerada y
No parecía preocupado en absoluto.

19
00:01:19,090 --> 00:01:23,710
Realmente no lo sabía en ese momento,

20
00:01:23,720 --> 00:01:26,970
pero supe más tarde que Cal
estaba en proceso de morir.

21
00:01:26,970 --> 00:01:32,060
De hecho, vimos a nuestro hijo sufrir daños cerebrales.
daños en el hospital ante nuestros ojos,

22
00:01:33,230 --> 00:01:38,730
y... Sinceramente,
que me perseguirá para siempre.

23
00:01:40,070 --> 00:01:44,400
Y Pat, mi marido, murió.
cuando tenía 45 años a causa del cáncer,

24
00:01:45,110 --> 00:01:49,780
un cáncer que fue diagnosticado apropiadamente,

25
00:01:49,790 --> 00:01:52,870
pero la patología no logró llegar
comunicado al médico o Pat.

26
00:01:52,870 --> 00:01:57,920
Le hicieron una resonancia magnética y
descubrió que había una masa

27
00:01:57,920 --> 00:02:00,590
en su cuello en la base de la
cráneo, por lo que Pat fue operado.

28
00:02:00,590 --> 00:02:04,220
Seis meses después, el dolor
regresó en el cuello de Pat.

29
00:02:04,220 --> 00:02:07,890
Toda una serie de médicos.
vino preguntándole a Pat

30
00:02:07,890 --> 00:02:10,810
por qué nunca recibió tratamiento
después de su primera cirugía,

31
00:02:10,810 --> 00:02:14,440
y tenía todos los documentos, y yo
dijo, bueno, porque era benigno.

32
00:02:14,440 --> 00:02:17,400
Y luego, cuando el tercer médico
Llegué, dije, espera un segundo,

33
00:02:17,400 --> 00:02:22,030
cual era su patología
¿En la primera cirugía?

34
00:02:22,030 --> 00:02:25,160
Y la patología final fue de alto grado.
Sarcoma maligno de células sinoviales.

35
00:02:25,160 --> 00:02:27,100
Y ese documento tampoco
nunca llegó o fue

36
00:02:27,100 --> 00:02:29,620
colocado en su gráfico
sin que el médico me vea.

37
00:02:30,830 --> 00:02:36,040
Y recuerdo mostrárselo
Pat, y recuerdo a Pat llorando.

38
00:02:36,040 --> 00:02:41,260
Ya sabes, pensar que otro error
había tenido lugar, y esta vez con él,

39
00:02:41,260 --> 00:02:46,090
eso fue difícil para nosotros
testigo en nuestro sistema sanitario.

40
00:02:46,100 --> 00:02:49,720
[música sombría]

41
00:02:49,730 --> 00:02:51,980
Historias como Sue Sheridan
y que le paso a ella,

42
00:02:51,980 --> 00:02:55,900
donde un pequeño error realmente puede ser un
Evento que altera la vida y que nos recuerda el costo humano.

43
00:02:56,150 --> 00:03:01,490
de lo que estamos hablando.
Estos no son eventos teóricos.

44
00:03:01,490 --> 00:03:04,280
Estas no son sólo cosas que suceden
a otras personas. Nos pasan a nosotros.

45
00:03:04,280 --> 00:03:07,540
Le suceden a nuestras familias. y ellos
son cosas en las que debemos trabajar.

46
00:03:07,540 --> 00:03:11,750
[música tensa]

47
00:03:12,210 --> 00:03:17,880
[narrador] En 1999, la primera
Informe significativo sobre errores médicos.

48
00:03:17,880 --> 00:03:22,010
fue dado a conocer por el Instituto de
Medicina. Lo llamaron Err es humano.

49
00:03:22,010 --> 00:03:24,710
Este informe afirmaba que
hasta 98.000 personas

50
00:03:24,710 --> 00:03:27,850
morir cada año como resultado
de errores médicos.

51
00:03:28,980 --> 00:03:34,610
Durante los próximos 15 años, los esfuerzos por
entender mejor este número aumentó,

52
00:03:34,900 --> 00:03:39,820
pero también lo hizo el número en sí.

53
00:03:41,200 --> 00:03:44,540
Estudios recientes han elevado la proyección
número de muertes hasta 440.000. a

54
00:03:44,540 --> 00:03:48,470
Pon esto en perspectiva, eso es más que
el número de tumbas en el cementerio de Arlington.

55
00:03:48,750 --> 00:03:53,960
es el equivalente a 2-3
Jumbonjets que se estrellan todos los días.

56
00:03:53,960 --> 00:03:58,880
Entonces, ¿dónde se ubica eso en el ámbito médico?
errores sobre las principales causas de muerte?

57
00:03:58,880 --> 00:04:03,100
Número tres. Justo detrás
cáncer y enfermedades cardíacas.

58
00:04:04,930 --> 00:04:08,480
Ahora, de repente, ¡vaya! esto no es
sólo un estudio inteligente.

59
00:04:10,100 --> 00:04:14,860
Esto es un gran problema. Esto podría
sé tú, y tienen razón.

60
00:04:14,860 --> 00:04:17,610
Espera un segundo, te refieres a esos hospitales,
¿Mi hospital local estaba matando gente?

61
00:04:17,610 --> 00:04:21,870
¿Es eso lo que realmente estás diciendo?

62
00:04:21,870 --> 00:04:24,160
Podríamos evitar que muchos, muchos,
muchas de estas muertes inmediatamente

63
00:04:24,160 --> 00:04:28,660
si tan sólo nos esforzáramos.

64
00:04:28,670 --> 00:04:30,830
Están sucediendo cosas.
Echemos un vistazo a esto.

65
00:04:30,840 --> 00:04:33,630
Simplemente creo que esto es como un enorme
epidemia que hemos subestimado,

66
00:04:33,630 --> 00:04:37,840
y la razón es porque está sucediendo
a personas que ya están enfermas.

67
00:04:37,840 --> 00:04:43,260
Pero, como si estuvieran enfermos, eso
no significa que iban a morir.

68
00:04:43,260 --> 00:04:45,850
Y su muerte no es menos trágica.
porque ya tenían un problema médico.

69
00:04:45,850 --> 00:04:50,860
Cada vez que te subes a un avión,
No esperes que ese avión se estrelle.

70
00:04:50,860 --> 00:04:53,980
Y todos los que mueren en un accidente aéreo,
usted dice: "Bueno, esas personas estaban sanas".

71
00:04:53,990 --> 00:04:57,150
De lo contrario, les irá bien".
Creo que el problema con la seguridad del paciente

72
00:04:57,160 --> 00:05:00,620
¿Dices: "Oh, bueno, estos
la gente estaba enferma de todos modos."

73
00:05:00,620 --> 00:05:02,700
Y creo que es muy problemático.
forma de mirar el mundo.

74
00:05:02,700 --> 00:05:04,110
Tal vez no murieron
pero se gastan el resto

75
00:05:04,110 --> 00:05:05,580
de su vida en un
silla de ruedas o un asilo de ancianos

76
00:05:05,580 --> 00:05:09,460
y eso acelera su muerte y
obviamente perjudica su calidad de vida.

77
00:05:09,460 --> 00:05:12,710
Entonces, los números sobre
las muertes son un gran problema,

78
00:05:12,710 --> 00:05:16,010
pero de alguna manera subestiman
el costo total de daños evitables.

79
00:05:16,010 --> 00:05:20,140
No tenemos un establo, de acuerdo.
forma de medir la seguridad o las lesiones.

80
00:05:20,390 --> 00:05:25,390
En realidad, el número que
obtener depende de cómo te ves.

81
00:05:25,390 --> 00:05:28,520
Una regla es cuanto más difícil seas
mira, cuanto más encuentras.

82
00:05:28,520 --> 00:05:31,110
Entonces, cuando realmente tiras la
reserva y haces todo

83
00:05:31,110 --> 00:05:35,070
puedes buscar lesiones,
vas a encontrar un montón de ellos.

84
00:05:35,070 --> 00:05:38,120
Cuando la gente empieza a debatir, ya sabes,
¿Son 40.000, 90.000 o 100.000?

85
00:05:38,120 --> 00:05:43,830
Eh, es mucho. Es una tonelada.
Y nuestro trabajo es reducirlo a cero.

86
00:05:43,910 --> 00:05:48,880
Esto es urgente. es un
emergencia de salud pública.

87
00:05:48,880 --> 00:05:53,220
[narrador] Mientras que el número de muertes
relacionado con errores médicos es asombroso,

88
00:05:54,510 --> 00:05:58,220
el número de pacientes que experimentan
Los errores no fatales son aún mayores.

89
00:05:58,220 --> 00:06:00,400
Estudios recientes sugieren
un tercio de todos los hospitales

90
00:06:00,400 --> 00:06:02,770
las admisiones experimentan un error médico,

91
00:06:03,230 --> 00:06:08,690
y 1,7 millones adquiridos en hospitales
Las infecciones ocurren todos los años.

92
00:06:08,690 --> 00:06:13,450
El 69% de esas infecciones
podría haberse evitado

93
00:06:13,950 --> 00:06:17,280
a través de métodos que ya
existen, como lavarse las manos.

94
00:06:17,280 --> 00:06:20,910
Pero los trabajadores de la salud se lavan
manos menos del 50% del tiempo,

95
00:06:20,910 --> 00:06:25,210
con algunas investigaciones que sugieren
es tan bajo como el 30%.

96
00:06:25,210 --> 00:06:28,880
Hay incluso más dramáticos.
ejemplos. En un lapso de cinco años,

97
00:06:29,510 --> 00:06:33,970
Los cirujanos operaron mal.
parte del cuerpo más de 2.000 veces,

98
00:06:33,970 --> 00:06:38,640
dejó cerca de 5.000 herramientas dentro de los pacientes,

99
00:06:38,930 --> 00:06:42,310
y en 27 casos operados
al paciente equivocado por completo.

100
00:06:42,690 --> 00:06:47,360
Pero los errores de diagnóstico, como los que
dejó a Cal Sheridan con parálisis cerebral

101
00:06:48,360 --> 00:06:50,640
y retrasó la detección de Pat Sheridan

102
00:06:50,640 --> 00:06:53,030
el cáncer contribuye a 1
en 10 muertes de pacientes.

103
00:06:53,030 --> 00:06:55,950
Pero ya sea un error de diagnóstico o cualquier

104
00:06:55,950 --> 00:06:59,200
otros daños evitables,
la única manera de solucionarlo

105
00:06:59,200 --> 00:07:04,210
es entender primero qué lo causa.

106
00:07:04,210 --> 00:07:07,300
[Boaz Keysar] Cuando estudiamos la comunicación
En mi laboratorio, observamos cómo se comunican las personas.

107
00:07:07,300 --> 00:07:12,180
y cuales son las razones
por falta de comunicación.

108
00:07:12,180 --> 00:07:13,980
En experimentos muy simples,
cuando le preguntamos a la gente

109
00:07:13,980 --> 00:07:16,160
comunicar algo a otra persona,

110
00:07:17,100 --> 00:07:22,020
alrededor del 50% de las veces cuando pensaban
la otra persona los entendió,

111
00:07:22,600 --> 00:07:26,730
estaban equivocados. Ahora, no sé el
alcance de la falta de comunicación en medicina,

112
00:07:26,730 --> 00:07:32,110
pero estoy seguro de que es más
de lo que piensan los médicos.

113
00:07:32,280 --> 00:07:38,370
Parte del problema es que cuando tú,
cuando, cuando, digamos que un médico se comunica mal,

114
00:07:38,370 --> 00:07:43,000
es posible que él o ella no lo sepa. eso es
el meollo del problema, ¿verdad?

115
00:07:43,710 --> 00:07:47,800
Es posible que no lleguen de inmediato.
comentarios de que se comunicaron mal.

116
00:07:47,800 --> 00:07:51,130
Y si eso sucede, entonces ese error.

117
00:07:51,140 --> 00:07:56,430
podría amplificar sin nadie
Al darse cuenta de que la fuente era

118
00:07:56,560 --> 00:08:01,060
Sólo una pequeña falta de comunicación.

119
00:08:01,060 --> 00:08:04,020
Ahora sé cómo... qué pasó con mi
marido. Ahora entiendo cómo sucedió,

120
00:08:04,020 --> 00:08:08,700
que no ha habido ningún sistema
intervención para asegurar

121
00:08:09,780 --> 00:08:14,450
que se dé seguimiento a las pruebas de laboratorio,

122
00:08:14,450 --> 00:08:17,120
que patologías y radiología
se da seguimiento a los informes.

123
00:08:17,120 --> 00:08:20,630
Saber que esto sucede en nuestro
país, eso es inaceptable.

124
00:08:23,170 --> 00:08:25,420
[sirena aullando]

125
00:08:27,380 --> 00:08:28,890
[música tensa]

126
00:08:30,930 --> 00:08:36,230
[narrador 2]La mayoría de nosotros pensamos
de un hospital como lugar

127
00:08:36,230 --> 00:08:38,600
¿Adónde va la gente?
tienen un accidente,

128
00:08:38,600 --> 00:08:41,730
no como un lugar donde la gente
ir a tener accidentes.

129
00:08:41,730 --> 00:08:45,320
Sin embargo, como en casi cualquier lugar,
Hay riesgos de seguridad en un hospital.

130
00:08:46,240 --> 00:08:51,080
Algunos son exclusivos del hospital.
medio ambiente, y algunos no lo son.

131
00:08:51,580 --> 00:08:56,040
Generalmente, el personal del hospital es muy
consciente de las prácticas de seguridad médica,

132
00:08:56,040 --> 00:09:01,040
como el manejo adecuado
de casos infecciosos,

133
00:09:01,040 --> 00:09:04,800
control cuidadoso de la identificación del paciente
antes de administrar cualquier medicamento,

134
00:09:04,800 --> 00:09:09,760
mantener las cosas sanitarias y desinfectadas.

135
00:09:09,760 --> 00:09:11,540
Sin embargo, todos nosotros en algún momento
tienden a pasar por alto algunos

136
00:09:11,550 --> 00:09:13,600
peligros potenciales que
estamos cerca todos los días.

137
00:09:13,600 --> 00:09:18,310
Debemos intentar aprender a pensar.
seguridad en todo lo que hacemos.

138
00:09:19,020 --> 00:09:23,690
Pero la seguridad no se consigue sólo con el aprendizaje
muchas reglas. Proviene de una actitud.

139
00:09:24,150 --> 00:09:29,030
Para todos los que trabajan en un hospital,
La seguridad tiene que ser un trabajo de tiempo completo.

140
00:09:33,040 --> 00:09:36,340
[Albert Wu] Este es un problema que es,
ya sabes, escondido a plena vista.

141
00:09:38,920 --> 00:09:42,670
Y creo que a nadie le sorprende realmente
cuando lo piensan por un minuto.

142
00:09:42,670 --> 00:09:47,510
Si pensamos en la cantidad de daño que
lo que existe actualmente está bien,

143
00:09:47,510 --> 00:09:51,600
entonces tal vez no sea una crisis, no sea una
problema. Si está bien, entonces hemos terminado.

144
00:09:51,600 --> 00:09:56,730
La mayoría de nosotros en medicina acabamos de decir:
"Bueno, así son las cosas, ¿sabes?

145
00:09:56,730 --> 00:10:00,980
Las cosas van mal. La gente comete errores.
No hay nada que puedas hacer al respecto".

146
00:10:00,980 --> 00:10:05,030
Es bastante obvio que la seguridad no es
prioridad número uno en la mayoría de los hospitales.

147
00:10:05,030 --> 00:10:09,700
Cuando es así, suceden cosas maravillosas.

148
00:10:09,700 --> 00:10:12,540
¿Cuál es el problema que estás tratando de resolver?

149
00:10:12,540 --> 00:10:15,670
Y la respuesta es, para la mayoría
administradores de hospitales,

150
00:10:15,670 --> 00:10:19,090
la vida es demasiado corta para conseguirla
Los doctores enojados contigo.

151
00:10:19,090 --> 00:10:22,670
Construyendo un nuevo centro oncológico,
tus oncólogos te aman,

152
00:10:22,670 --> 00:10:26,390
los otros doctores te aman, eso trae
En ingresos, la comunidad te ama.

153
00:10:26,390 --> 00:10:29,760
Si reduce el error médico,
no puedes anunciarlo porque

154
00:10:29,770 --> 00:10:33,390
Todos los pacientes piensan que todo está bien.
seguro de todos modos. Nadie sabe que el problema existe.

155
00:10:33,400 --> 00:10:37,360
Los doctores están enojados porque usted
Empezamos a hablar de error médico.

156
00:10:37,360 --> 00:10:40,820
Entonces, es por eso que tienes
un problema invisible.

157
00:10:40,820 --> 00:10:44,490
Todo ser humano cometerá errores y
voluntad... entonces el objetivo no puede ser cero errores.

158
00:10:44,490 --> 00:10:49,910
Nuestro objetivo debe ser cero daño,
porque sabemos que ocurrirán errores.

159
00:10:49,910 --> 00:10:53,960
Entonces, ¿cómo nos aseguramos de que esos errores no
¿Realmente causan daño y se detectan a tiempo?

160
00:10:53,960 --> 00:10:59,260
Hace 10 o 15 años pensábamos que era central
Las infecciones de línea no se podían prevenir.

161
00:10:59,260 --> 00:11:04,010
Pensamos que eso era parte de una especie de
hacer negocios en el sector de la salud que, bueno,

162
00:11:04,010 --> 00:11:08,060
la gente tiene líneas centrales,
ocasionalmente contraerán infecciones,

163
00:11:08,060 --> 00:11:11,020
y eso es sólo... Ahora sabemos
las infecciones pueden bajar a cero.

164
00:11:11,020 --> 00:11:16,150
Prevenir daños prevenibles es una habilidad
y un compromiso y una tecnología

165
00:11:17,780 --> 00:11:23,280
todo suyo. No es glamoroso
pero es lo que nos mantiene a todos a salvo.

166
00:11:23,280 --> 00:11:28,040
Si crees: "Primero, no hagas daño",

167
00:11:28,040 --> 00:11:31,670
no hay excusa para no invertir
en cosas que evitarán el daño.

168
00:11:32,080 --> 00:11:37,050
La atención sanitaria hoy en día es
increíblemente complicado.

169
00:11:37,050 --> 00:11:40,090
Un paciente tiene literalmente
cientos de cosas que les hicieron,

170
00:11:40,090 --> 00:11:44,720
que le extraigan sangre para una prueba
o hacerse una radiografía o lo que sea.

171
00:11:44,720 --> 00:11:48,810
Y así, hay muchos, muchos, muchos.
oportunidades para que las cosas salgan mal.

172
00:11:48,810 --> 00:11:53,230
Entonces, incluso cuando las enfermeras y los médicos
y técnicos y radiólogos

173
00:11:53,230 --> 00:11:57,490
están funcionando a un nivel del 99%, es decir,
ya sabes, bastante bueno para la actividad humana,

174
00:11:57,490 --> 00:12:02,660
Eso todavía significa mucho
oportunidad de que las cosas salgan mal.

175
00:12:02,660 --> 00:12:07,000
Creo que este es un problema general que
tienes cuando tratas con personas.

176
00:12:07,000 --> 00:12:12,630
No estamos hechos para no cometer errores.
No estamos hechos para ser perfectos.

177
00:12:13,170 --> 00:12:16,090
¿Vas a intentar
y cambiar la persona o

178
00:12:16,090 --> 00:12:19,130
¿Vas a intentarlo y
cambiar la situación?

179
00:12:19,130 --> 00:12:24,430
Una forma de hacerlo es diseñar,
digamos el ambiente de trabajo,

180
00:12:24,430 --> 00:12:30,020
de una manera que no
necesariamente prevenir el error,

181
00:12:32,400 --> 00:12:36,860
pero asumiría el error.

182
00:12:36,860 --> 00:12:39,950
Tenemos que reconocer que para equivocarse
es humano, y luego descubrir

183
00:12:39,950 --> 00:12:45,000
¿Qué hacemos con ese hecho en términos de
construir un sistema que sea seguro para los pacientes.

184
00:12:45,160 --> 00:12:49,830
[música tensa]

185
00:12:50,290 --> 00:12:55,630
[Sue Sheridan] Entre la seguridad del paciente de Cal
evento y evento de seguridad del paciente de Pat,

186
00:12:55,630 --> 00:13:00,180
teníamos a Mackenzie en el medio.
Exactamente a las 16 horas, igual que Cal,

187
00:13:00,180 --> 00:13:04,890
ella también tenía una bilirrubina muy alta,
que el hospital tomó medidas.

188
00:13:05,730 --> 00:13:10,770
Lo probaron y
lo trató. Me di una ducha.

189
00:13:10,770 --> 00:13:14,650
Y fue la primera ducha
después del parto y lo recuerdo

190
00:13:14,650 --> 00:13:17,780
Me quedé en la ducha durante una hora y
Envié a una capellán y yo estaba llorando.

191
00:13:17,780 --> 00:13:19,970
Y el capellán pensó
Estaba llorando porque mi

192
00:13:19,970 --> 00:13:22,580
hija estaba recibiendo
tratada por su ictericia

193
00:13:22,620 --> 00:13:28,290
y les expliqué que no estaba llorando
por eso. Estaba llorando porque

194
00:13:28,290 --> 00:13:32,170
Fui testigo de lo único
tenían que ver con mi hijo,

195
00:13:32,170 --> 00:13:35,970
que era tan fácil de prevenir
¿Qué le pasó a mi hijo?

196
00:13:37,050 --> 00:13:39,810
[música tensa]

197
00:13:42,350 --> 00:13:45,090
[Mackenzie Sheridan] Cuando entré en aproximadamente
primer grado, la gente empezó a preguntarme,

198
00:13:45,090 --> 00:13:47,770
"¿Qué le pasa a tu hermano? ¿Por qué?
¿No puede moverse como el resto de nosotros?

199
00:13:47,770 --> 00:13:51,440
Realmente no lo entendí, porque
Nunca me dijeron necesariamente,

200
00:13:51,440 --> 00:13:55,990
ya sabes, tu hermano tiene cerebro
parálisis, tu hermano tiene kernicterus.

201
00:13:55,990 --> 00:13:59,490
Sabes, para mí él era solo mi hermano.

202
00:14:05,920 --> 00:14:10,630
[música ambiental]

203
00:14:40,660 --> 00:14:46,500
[Mackenzie Sheridan] Recientemente, me volví más
interesado en el caso, el caso de mi hermano,

204
00:14:46,500 --> 00:14:52,380
porque sabía, antes de buscarlo, que
sabía que no le habían hecho una prueba de bilirrubina

205
00:14:52,800 --> 00:14:57,970
y por eso consiguió
parálisis cerebral y kernicterus.

206
00:14:57,970 --> 00:15:01,810
Y me frustré y yo
se enojó y se confundió y

207
00:15:01,810 --> 00:15:04,720
mi mamá me ha enseñado
que puedo hacer algo

208
00:15:04,720 --> 00:15:07,690
positivo con ese tipo
de ira y fervor.

209
00:15:07,690 --> 00:15:13,070
Puedo, ya sabes, salir y asegurarme
que ese tipo de cosas no suceden.

210
00:15:20,330 --> 00:15:25,420
Entonces, yo solía ser un poco
asustado de escuchar todas las cosas

211
00:15:25,420 --> 00:15:28,550
eso podría salir mal en el sistema de salud.

212
00:15:28,550 --> 00:15:31,550
Aprendí a ser cauteloso y
hacer preguntas y, ya sabes,

213
00:15:31,550 --> 00:15:36,600
preguntar a los médicos: "¿Qué estás haciendo? ¿Tienes
¿te lavaste las manos? ¿Has hecho esto?"

214
00:15:36,600 --> 00:15:39,930
Miro a los médicos en un
sentido diferente al que, creo,

215
00:15:39,930 --> 00:15:42,650
mucha gente lo hace y cuando era niño yo
También veía a los médicos de manera diferente.

216
00:15:42,650 --> 00:15:44,300
Sé por qué los niños
Piensa como un médico, no lo hagas.

217
00:15:44,300 --> 00:15:45,980
cometer errores, pero lo sabía
desde muy joven

218
00:15:45,980 --> 00:15:50,450
que lo hacen y que sus
Los errores pueden costar una vida.

219
00:15:50,450 --> 00:15:54,370
Lo primero que nosotros
Lo que quería era decírselo a alguien.

220
00:15:54,370 --> 00:15:56,700
Algún tipo de alta autoridad que
podría decirle a todos los hospitales

221
00:15:56,700 --> 00:16:01,460
sobre lo que pasó, así que todos
los hospitales podrían implementar el cambio.

222
00:16:01,460 --> 00:16:05,340
Y pensé que alguien estaba a cargo
de seguridad del paciente en los Estados Unidos,

223
00:16:05,340 --> 00:16:10,340
y aprendí que eso
simplemente no existe.

224
00:16:12,550 --> 00:16:18,180
Cuando la gente piensa en la ciencia en
Atención sanitaria, piensan en genes y células.

225
00:16:18,190 --> 00:16:23,650
y drogas y química. si,
eso es ciencia. Esa es una ciencia.

226
00:16:23,650 --> 00:16:28,360
Pero hay otra ciencia que
es la ciencia de organizar la atención,

227
00:16:28,360 --> 00:16:30,470
cual es como tu
realmente obtener la ayuda, ¿qué

228
00:16:30,480 --> 00:16:32,620
Son los flujos como, ¿cómo se hace la cirugía?

229
00:16:32,620 --> 00:16:38,080
¿Cómo se cuida una enfermedad crónica?
enfermedad. También hay ciencia ahí

230
00:16:38,080 --> 00:16:42,420
y por suerte este país empezó a invertir
en eso realmente en las últimas décadas.

231
00:16:42,420 --> 00:16:46,300
La Agencia para la Investigación y la Atención Sanitaria
La calidad, por ejemplo, es americana.

232
00:16:46,300 --> 00:16:49,590
inversión en el desarrollo de
ciencias para brindar una mejor atención.

233
00:16:49,590 --> 00:16:54,260
[narrador] En 2000, después de hablar
con líderes en atención médica,

234
00:16:54,270 --> 00:16:58,190
El presidente Bill Clinton hizo
una declaración audaz sobre

235
00:16:58,190 --> 00:17:00,980
los nuevos esfuerzos del país
en la gestión de errores médicos.

236
00:17:00,980 --> 00:17:04,740
Piénselo, podemos reducir lo prevenible.
los errores médicos a la mitad en cinco años.

237
00:17:05,280 --> 00:17:11,030
[narrador] La Agencia para la Atención Médica
Investigación y Calidad asumieron esta tarea.

238
00:17:11,030 --> 00:17:16,200
Hoy, la AHRQ sigue centrada
en mejorar la calidad

239
00:17:16,210 --> 00:17:20,000
y seguridad de la atención médica para los estadounidenses.

240
00:17:20,000 --> 00:17:23,010
Lo hace financiando investigaciones,
desarrollar herramientas y capacitación,

241
00:17:23,920 --> 00:17:27,840
y recopilar medidas y datos sobre
el sistema sanitario en su conjunto.

242
00:17:27,840 --> 00:17:31,640
En 2016 se publicó un informe sobre
avances recientes en los esfuerzos por la seguridad del paciente.

243
00:17:32,060 --> 00:17:37,440
El informe demostró que
entre 2010 y 2015, hubo 3 millones

244
00:17:37,440 --> 00:17:42,030
menos enfermedades adquiridas en el hospital,
mostrando una reducción del 21%.

245
00:17:42,030 --> 00:17:47,490
Se evitaron 125.000 muertes, ahorrando
$28 mil millones en costos de atención médica.

246
00:17:47,530 --> 00:17:53,250
Todo con un presupuesto que anualmente
oscilaba entre 400 y 450 millones de dólares.

247
00:17:53,250 --> 00:17:58,960
Pero es parte de una asistencia sanitaria.
sistema que gasta más de 3 billones de dólares,

248
00:17:58,960 --> 00:18:03,260
y cuenta con más de 5.000 hospitales, con
más de 800.000 médicos, 4 millones de enfermeras,

249
00:18:03,260 --> 00:18:09,600
y 330 millones de pacientes. Eso significa que
La agencia está trabajando con 1/100 por ciento.

250
00:18:09,600 --> 00:18:16,060
del gasto nacional en salud y es
encargado de mejorar el 99,99% restante.

251
00:18:16,940 --> 00:18:21,690
Se trata de una inversión tan insuficiente que,
ya sabes, el doble de la cantidad

252
00:18:22,450 --> 00:18:27,200
para la agencia sería una gran mejora,
pero todavía no es suficiente.

253
00:18:27,200 --> 00:18:31,910
Necesitamos esta información para poder cuidar
de nuestros pacientes adecuadamente, para planes de salud,

254
00:18:31,910 --> 00:18:36,630
que los líderes de las grandes clínicas digan,
"En realidad, no, necesito entender mejor

255
00:18:36,630 --> 00:18:41,880
Las decisiones que tomo, cómo impactan.
nuestra capacidad para brindar atención segura".

256
00:18:41,880 --> 00:18:46,090
Ha financiado algunos de los estudios fundamentales
que han tenido mejoras masivas

257
00:18:46,100 --> 00:18:49,770
en la seguridad del paciente. Entonces, financió los estudios.
que nos llevó a crear las listas de verificación para

258
00:18:49,770 --> 00:18:54,350
Infecciones de vía central. Solo eso tiene
salvó el sistema de salud estadounidense

259
00:18:54,350 --> 00:18:59,110
cientos de millones de dólares,
si no miles de millones de dólares,

260
00:18:59,110 --> 00:19:01,530
pero lo más importante es que probablemente
salvó decenas de miles de vidas.

261
00:19:01,530 --> 00:19:04,410
[Ashish Jha] Hay decenas de miles
de estadounidenses que caminan hoy

262
00:19:04,410 --> 00:19:08,500
¿Quién estaría muerto si no hubiera sido por
parte del trabajo que AHRQ ha financiado.

263
00:19:08,790 --> 00:19:14,290
Realmente se trata de cómo nosotros
aplicar lo mejor de la ciencia

264
00:19:15,040 --> 00:19:19,760
a sus necesidades y preferencias individuales.

265
00:19:19,760 --> 00:19:23,010
Hasta cierto punto conozco algunos sistemas.
que están haciendo un trabajo fantástico,

266
00:19:23,010 --> 00:19:26,970
y cuando aprendo de ellos sobre
como lo estan haciendo muchos de ellos

267
00:19:26,970 --> 00:19:30,770
están utilizando las herramientas y
métodos iniciados por la AHRQ.

268
00:19:35,820 --> 00:19:40,530
[música ambiental]

269
00:19:41,160 --> 00:19:43,700
Gran parte del trabajo que utilizamos
formar en torno a la seguridad del paciente

270
00:19:43,700 --> 00:19:47,450
y cómo hacer que la atención médica sea más segura es en realidad
derivado de la investigación y las herramientas de AHRQ.

271
00:19:47,450 --> 00:19:53,040
Cuando publican un kit de herramientas o una investigación
herramientas, sé que han sido examinadas

272
00:19:53,040 --> 00:19:58,090
y han sido juzgados e investigados
y demostrado ser beneficioso.

273
00:19:58,090 --> 00:20:02,720
Entonces, un gran problema al que nos enfrentamos en materia de seguridad.
en los hospitales realmente está mejorando los traspasos,

274
00:20:02,890 --> 00:20:07,930
que es cuando un paciente se mueve
de una zona a otra

275
00:20:07,930 --> 00:20:11,270
o cuando sus médicos
o las enfermeras cambian de turno.

276
00:20:11,270 --> 00:20:12,780
Los traspasos son algo
invisible para los pacientes,

277
00:20:12,780 --> 00:20:14,360
pero en realidad tienen
un enorme impacto en ellos.

278
00:20:14,360 --> 00:20:19,150
Como si un paciente promedio
Me hospitalizaron mañana

279
00:20:19,160 --> 00:20:21,990
se enfrentarían a más de 15 traspasos.

280
00:20:21,990 --> 00:20:24,450
Y sabemos por la investigación financiada por la AHRQ,
tiene que ser más que solo

281
00:20:24,450 --> 00:20:28,080
una escucha pasiva donde estás
como, ajá, está bien, lo tengo,

282
00:20:28,080 --> 00:20:31,880
pero participe realmente, haga preguntas, porque
muchas veces recogerás cosas.

283
00:20:31,880 --> 00:20:36,670
Combinando AHRQ TeamSTEPPS, con un
herramienta estandarizada para mejorar las transferencias

284
00:20:37,340 --> 00:20:42,140
en realidad condujo a una reducción del 30%
en eventos adversos prevenibles.

285
00:20:42,140 --> 00:20:46,680
También desarrollamos nuestra propia cosecha propia.
Programas de enseñanza de seguridad del paciente.

286
00:20:46,680 --> 00:20:51,310
Uno de mis favoritos personales
que en realidad hemos

287
00:20:51,310 --> 00:20:53,900
desarrollado aquí se llama
la Sala de los Horrores.

288
00:20:53,900 --> 00:20:57,110
Tomamos 10 riesgos para la seguridad del paciente

289
00:20:57,110 --> 00:20:59,740
y lo integramos en un hospital
habitación, en una simulación.

290
00:20:59,740 --> 00:21:02,870
Este es el entrenamiento donde
estás entrando a una habitación

291
00:21:02,870 --> 00:21:05,960
y en realidad estás viendo con tu
Con tus propios ojos, ¿puedes detectar lo que está mal?

292
00:21:05,960 --> 00:21:07,970
[Aprendiz 1] Amoníaco. Diferencia C positiva. Entonces,

293
00:21:07,970 --> 00:21:10,920
probablemente debería haber algo
algo así como precauciones.

294
00:21:11,670 --> 00:21:16,590
[Aprendiz 2] Sí, él
Se debe contactar menos.

295
00:21:16,590 --> 00:21:18,430
Alergias, látex y
penicilina. Está bien.

296
00:21:18,430 --> 00:21:22,060
Mmm. Veamos aquí. Oh,
Esos son guantes de ahí.

297
00:21:22,060 --> 00:21:26,390
[Aprendiz 2] ¿Son estos látex?
guantes? Uh-oh, tenemos guantes de látex.

298
00:21:27,020 --> 00:21:31,480
Entonces, parece que tiene
algunos [ininteligibles] colgando,

299
00:21:31,480 --> 00:21:33,780
y es alérgico a la penicilina
así que definitivamente eso no es lo ideal.

300
00:21:33,780 --> 00:21:38,530
[Aprendiz 1] Sí, absolutamente.
¿Por qué tiene magnesio?

301
00:21:38,530 --> 00:21:41,370
No sé. En realidad no es para él.
nombre. Su nombre es Washington, ¿verdad?

302
00:21:41,370 --> 00:21:45,830
[Aprendiz 1] Sí. Michael Johnson. Está bien.

303
00:21:45,830 --> 00:21:47,960
Diferente Miguel. yo también soy
Le voy a poner la úlcera de estrés.

304
00:21:47,960 --> 00:21:48,670
Bueno. Buena decisión.

305
00:21:48,670 --> 00:21:54,050
[Vinny Arora] Tienen 10 minutos para
identificar todos los peligros que puedan,

306
00:21:54,050 --> 00:21:57,680
y luego justo después, cuando vienen
De hecho, les informo,

307
00:21:57,680 --> 00:22:01,020
entonces repasamos cómo lo hicieron,
no sólo lo que hicieron bien,

308
00:22:01,020 --> 00:22:05,230
¿Dónde se perdieron las cosas y
Quizás por qué extrañaron esas cosas.

309
00:22:05,230 --> 00:22:08,690
Si entrenas a la gente de esta manera, este es el
forma en que su cerebro funciona en segundo plano.

310
00:22:08,690 --> 00:22:10,950
Cada vez que ingresan a un
habitación pueden automáticamente

311
00:22:10,960 --> 00:22:12,650
detectarlo por el rabillo del ojo.

312
00:22:12,650 --> 00:22:14,850
Como organización, nosotros
no puede mejorar al paciente

313
00:22:14,850 --> 00:22:16,990
seguridad a menos que tengamos personal de primera línea,

314
00:22:16,990 --> 00:22:22,450
incluidos nuestros residentes y enfermeras y
todos los demás que trabajan en la atención sanitaria

315
00:22:22,460 --> 00:22:25,540
levantando la mano para decir:
"Oye, vi algo mal".

316
00:22:25,540 --> 00:22:28,290
Y por eso es realmente importante
Integrar a las personas en una situación clínica.

317
00:22:28,300 --> 00:22:32,800
donde son capaces de reconocer lo que
tipos de eventos que deben reportar.

318
00:22:32,800 --> 00:22:37,430
[música sombría]

319
00:22:38,510 --> 00:22:44,190
[Bob Wachter] Probablemente el más importante
pensador fundamental en el campo de

320
00:22:44,190 --> 00:22:48,070
la seguridad del paciente es un caballero
con el nombre de James Reason,

321
00:22:48,070 --> 00:22:51,150
quién ahora está jubilado o semijubilado
psicólogo en Manchester, Inglaterra.

322
00:22:51,150 --> 00:22:52,850
¿Qué estaba haciendo la razón?
fue, como psicólogo,

323
00:22:52,860 --> 00:22:54,740
estudiando lo que él llamó
accidentes organizacionales.

324
00:22:54,740 --> 00:22:59,700
¿Cómo surgieron terribles errores y accidentes?
y el daño ocurre en las industrias,

325
00:22:59,700 --> 00:23:04,670
ya sea energía nuclear o espacio
¿Transbordadores o fallas de inteligencia en la CIA?

326
00:23:04,670 --> 00:23:07,510
Así que estudió un montón de ellos y lo que

327
00:23:07,510 --> 00:23:10,670
encontrado fue el mismo patrón
una y otra vez.

328
00:23:10,670 --> 00:23:12,760
Lo que encontró fue que si
Míralo superficialmente,

329
00:23:12,760 --> 00:23:14,590
verías a un ser humano que cometió un error.

330
00:23:14,590 --> 00:23:19,720
Esa fue la comprensión superficial.
Fue fácil porque encajaba con

331
00:23:19,730 --> 00:23:22,600
el modelo humano que yo
necesito culpar a alguien

332
00:23:22,600 --> 00:23:25,230
y si puedo señalar con el dedo,
Sabes, he resuelto un problema.

333
00:23:25,230 --> 00:23:28,190
Lo que realmente estaba bien era
que en organizaciones inseguras,

334
00:23:28,190 --> 00:23:32,030
Estos accidentes organizacionales ocurren.
debido a una larga cadena de acontecimientos

335
00:23:32,030 --> 00:23:36,910
que permitió ese error humano, a veces
varios errores humanos para causar un daño terrible.

336
00:23:36,910 --> 00:23:42,120
Entonces, se le ocurrió un modelo que, para mí,
Recuerdo la primera vez que leí esto.

337
00:23:42,130 --> 00:23:45,380
se llama modelo del queso suizo. un
Se encendió una pequeña bombilla y dije:

338
00:23:45,380 --> 00:23:48,260
"¡Ajá! Oh, ahora lo entiendo." y
ahora miro hacia atrás a los errores

339
00:23:48,260 --> 00:23:51,880
He visto a través de toda mi
carrera, y ahora tiene sentido.

340
00:23:51,890 --> 00:23:55,350
Las organizaciones incorporan protecciones para bloquear

341
00:23:55,350 --> 00:23:58,770
esos simples humanos
fallas para que no causen daño.

342
00:23:58,770 --> 00:24:01,640
El problema es que esas capas de protección

343
00:24:01,650 --> 00:24:04,730
lo comparó con pedazos de suizo
queso, todos tienen agujeros.

344
00:24:04,730 --> 00:24:07,240
Si de alguna manera exploto algo
día, como que me olvido de algo,

345
00:24:07,240 --> 00:24:08,580
o escribe algo en el espacio equivocado, la mayoría

346
00:24:08,580 --> 00:24:10,070
días la primera capa de
El queso suizo lo bloquea.

347
00:24:10,070 --> 00:24:15,410
Pero, en un mal día, la primera capa
falla. pasa por el agujero

348
00:24:15,410 --> 00:24:19,160
y llega a la segunda capa
y la segunda capa lo bloquea.

349
00:24:19,170 --> 00:24:21,830
Cuando matamos a alguien en medicina porque
les dimos el medicamento equivocado o les cortamos

350
00:24:21,830 --> 00:24:26,590
la pierna equivocada o hay un transbordador espacial
Accidente o Three Mile Island y miras hacia atrás,

351
00:24:26,590 --> 00:24:31,970
te das cuenta de que había muchas capas,
cada uno de ellos tenía muchos agujeros,

352
00:24:31,970 --> 00:24:36,730
y también ese día en particular
el karma fue bastante terrible

353
00:24:36,730 --> 00:24:40,600
y simplemente resultó ser
que todos los agujeros estén alineados.

354
00:24:40,610 --> 00:24:43,360
Y así fue como cometió el error.
a través de todas estas citas "protecciones"

355
00:24:43,360 --> 00:24:46,900
causar un daño terrible. Mi instinto fue no
más largo, "Déjame descubrir quién la cagó".

356
00:24:46,900 --> 00:24:51,950
Mi instinto ahora era suizo.
queso. Se volvió automático.

357
00:24:51,950 --> 00:24:53,730
Aquí hay un grave error
¿Qué es el queso suizo?

358
00:24:53,730 --> 00:24:55,580
¿Cuáles son las capas de
protección que teníamos

359
00:24:55,580 --> 00:25:00,290
eso falló, ¿cómo reducimos el tamaño del
agujeros y cómo creamos suficiente superposición

360
00:25:00,290 --> 00:25:03,180
en capas de queso para que
un error nunca lo comete

361
00:25:03,180 --> 00:25:06,760
a través de todas esas capas
causar un daño terrible?

362
00:25:07,590 --> 00:25:12,310
[música ambiental]

363
00:25:43,220 --> 00:25:48,890
[Sue Sheridan] Con Pat, de hecho hablé
al patólogo sobre por qué no lo hizo

364
00:25:48,890 --> 00:25:54,430
Coge el teléfono y llama al neurocirujano.
cuando supieron que era cáncer,

365
00:25:54,440 --> 00:25:59,730
y era un tipo raro de cáncer, y
su respuesta fue: "No es mi trabajo".

366
00:26:05,450 --> 00:26:09,660
[Mackenzie Sheridan] El médico le dijo
nuestra familia, ya sabes, tu papá está bien.

367
00:26:09,660 --> 00:26:12,750
Él es benigno, el tumor es benigno.
Todo está genial, continúa y vive tu vida.

368
00:26:12,750 --> 00:26:16,170
Unos meses después mi papá se enfermó gravemente.

369
00:26:16,170 --> 00:26:18,010
[Sue Sheridan] Y obtuve
los documentos de la

370
00:26:18,010 --> 00:26:20,230
neurocirujano y me dijo que la patología

371
00:26:20,510 --> 00:26:25,380
Era una neoplasia atípica de células fusiformes.
que el doctor dijo que era benigno.

372
00:26:25,390 --> 00:26:30,350
Esperábamos que el hospital estuviera completamente
describirnos lo que había pasado, a...

373
00:26:31,390 --> 00:26:37,400
ya sabes, cuídanos, y estábamos
dado de alta sin ninguna explicación.

374
00:26:38,020 --> 00:26:43,070
Entonces salimos de allí con todo
los documentos en nuestras manos

375
00:26:43,070 --> 00:26:45,410
sin absolutamente ninguna explicación
que esto fue un error.

376
00:26:45,410 --> 00:26:48,910
[suspiros]

377
00:26:50,250 --> 00:26:53,060
Creo que nuestra primera reacción fue
miedo. Teníamos miedo. dio miedo

378
00:26:53,060 --> 00:26:56,250
nos dice que un hospital, un conocido
hospital, con profesionales,

379
00:26:56,250 --> 00:27:01,300
cubriría intencionalmente
ese tipo de información.

380
00:27:01,300 --> 00:27:04,840
Entonces, la primera emoción fue el miedo.

381
00:27:04,840 --> 00:27:08,600
Un día, Pat se despertó.
paralizado de cintura para abajo,

382
00:27:08,600 --> 00:27:12,480
y estamos en casa en Boise, Idaho,
y pensamos que tal vez había tenido un derrame cerebral.

383
00:27:12,480 --> 00:27:17,150
Entonces supimos que su cáncer
había regresado explosivamente.

384
00:27:17,530 --> 00:27:21,490
Estimaron que tenía
unos 10 días de vida.

385
00:27:22,410 --> 00:27:25,450
[Mackenzie Sheridan] Y recuerdo mi
Mamá nos sentó a Cal y a mí justo antes.

386
00:27:25,450 --> 00:27:29,830
y ella dijo: "Sabes, tu papá está enfermo,
y ya no estará con nosotros."

387
00:27:32,290 --> 00:27:35,560
[Sue Sheridan] Solicité una reunión
con el médico y con el director general,

388
00:27:37,760 --> 00:27:42,550
y con el gestor de riesgos. ellos
Acepté y volé allí

389
00:27:42,720 --> 00:27:47,560
y nadie apareció, excepto el capellán.

390
00:27:47,560 --> 00:27:49,200
Exigí que implementaran una divulgación

391
00:27:49,200 --> 00:27:51,020
procedimiento que cuando hay
fue un error en su

392
00:27:51,020 --> 00:27:53,760
hospital donde se sientan
abajo con la familia,

393
00:27:53,760 --> 00:27:57,070
cual, ya sabes, cual
No lo hicieron con nosotros.

394
00:28:01,990 --> 00:28:05,830
[David Mayer] Históricamente, has
Probablemente haya escuchado el término negar y defender.

395
00:28:05,830 --> 00:28:08,910
Ese fue el modelo que aún existe.
hoy lamentablemente en muchos hospitales;

396
00:28:08,910 --> 00:28:11,570
Que si causamos un
daño médico evitable,

397
00:28:11,570 --> 00:28:14,840
el objetivo siempre ha sido
para cerrar las cosas,

398
00:28:15,000 --> 00:28:20,430
deja que los abogados se encarguen, no
hablar con los pacientes y sus familias,

399
00:28:20,430 --> 00:28:24,510
y luego se convierte en un asunto legal
Batalla durante 4, 5, 6 años donde

400
00:28:24,520 --> 00:28:28,930
La esperanza es que el paciente y
la familia simplemente se rendirá y se irá

401
00:28:28,940 --> 00:28:33,400
y ese ha sido el modelo. Y ahora tenemos
Se pasó a una comunicación más abierta y honesta.

402
00:28:35,820 --> 00:28:38,150
[Heather Young] Hacemos una simulación en

403
00:28:40,570 --> 00:28:42,370
como decirle a alguien eso
has cometido un error,

404
00:28:42,370 --> 00:28:44,990
y esa es una habilidad que
muy difícil de desarrollar,

405
00:28:45,000 --> 00:28:47,620
hacerlo de una manera que transmita que usted
cuidado y que te preocupa

406
00:28:47,620 --> 00:28:52,380
la seguridad de la persona y que usted
van a hacer algo al respecto

407
00:28:52,380 --> 00:28:55,590
cuando puedes enfrentarte a un miembro de la familia
quien está furioso, muy molesto por la noticia.

408
00:28:55,590 --> 00:29:00,800
Y usted sabe, como nuevo médico, usted
Necesita tener las habilidades para ser abierto y

409
00:29:00,800 --> 00:29:05,220
transparente y hablar honestamente
y auténticamente con la gente.

410
00:29:05,230 --> 00:29:10,190
Entonces, estoy a punto de entrar y ver un
paciente estandarizado, así lo llamamos.

411
00:29:10,190 --> 00:29:14,530
Es un actor que no tengo.
idea de cómo va a reaccionar.

412
00:29:14,530 --> 00:29:18,030
Le vamos a dar malas noticias sobre
un resultado de prueba que nos perdimos hace 3 meses.

413
00:29:18,030 --> 00:29:21,740
Se les dice que reaccionen.
diferente a cada estudiante.

414
00:29:21,740 --> 00:29:25,790
Entonces no sé a qué voy.
recibir cuando le dé la noticia.

415
00:29:25,790 --> 00:29:28,580
Podría estar enojado, frustrado o
podría ser fácil conmigo. Simplemente no lo sé.

416
00:29:28,580 --> 00:29:34,090
Una de las cosas que se ordenó
Hace un par de semanas fue una tomografía computarizada, que,

417
00:29:35,590 --> 00:29:41,510
umm, indicado, umm, algunos resultados
eso podría indicar cáncer de colon.

418
00:29:42,850 --> 00:29:47,690
[Doctor] Escuche, tengo que cortar esto. Eh,
no quieres decir que hubo otro

419
00:29:48,480 --> 00:29:54,450
resultado de la prueba que podría indicar colon
cáncer en esta breve introducción, ¿verdad?

420
00:29:56,200 --> 00:29:59,950
- Ah? - Oh.

421
00:30:01,580 --> 00:30:04,010
Quiero decir que fuiste directo a: "Eso
Podría ser cáncer de colon." su papa murio

422
00:30:04,020 --> 00:30:06,420
del cáncer de colon. Podrías tener un
El paciente se desmorona en unos momentos.

423
00:30:06,420 --> 00:30:11,050
¿Quieres mirar esos?
¿Perlas sobre la comunicación efectiva?

424
00:30:11,050 --> 00:30:16,550
Exponga los hechos, que los conozca,
y decir eso hace 3 meses en el CT...

425
00:30:16,800 --> 00:30:21,810
Y luego como él es como, y
Sé que tu papá falleció,

426
00:30:21,810 --> 00:30:26,650
Podría ser un cáncer, pero
eso aún no lo sabemos.

427
00:30:26,650 --> 00:30:30,110
Ya sabes, todo eso con cautela y cuidado.

428
00:30:30,110 --> 00:30:33,240
- Hola, Walt. ¿Cómo estás?
- Hola, Jason. Estoy bien.

429
00:30:34,030 --> 00:30:36,370
- Es bueno verte de nuevo. - Gracias.

430
00:30:36,370 --> 00:30:38,160
- ¿Cómo estuvo el viaje? - Eh, está bien.

431
00:30:38,160 --> 00:30:40,100
Hace tres meses, recuerda
¿Viniste hace tres meses?

432
00:30:40,100 --> 00:30:41,250
Sí.

433
00:30:43,120 --> 00:30:46,130
Demostró que tenías algo
engrosamiento de la pared del colon

434
00:30:46,330 --> 00:30:50,260
y algunos ganglios linfáticos mesentéricos agrandados.

435
00:30:51,130 --> 00:30:54,970
Necesitamos hacer una colonoscopia inmediatamente.

436
00:30:54,970 --> 00:30:58,430
Queremos asegurarnos, y estoy
No digo que sea cáncer de colon.

437
00:30:58,720 --> 00:31:01,480
pero queremos asegurarnos de que sea
no cáncer de colon y descartarlo.

438
00:31:01,480 --> 00:31:05,230
¿Por qué tomó 3 meses?
¿Para que yo sepa esto?

439
00:31:05,230 --> 00:31:09,980
Ese fue mi error. estábamos buscando
anomalías estructurales en los riñones

440
00:31:09,990 --> 00:31:13,820
y pasé por alto esa parte
del informe hace 3 meses.

441
00:31:13,820 --> 00:31:17,160
[suspiro] Quiero decir, me habría molestado

442
00:31:18,120 --> 00:31:22,920
Escuchándolo por primera vez cuando ocurrió la tomografía computarizada,

443
00:31:22,920 --> 00:31:26,500
pero ahora estoy realmente enojado porque es
Han pasado 3 meses, que se retrasó.

444
00:31:26,500 --> 00:31:31,840
Bien, y quiero decir, entiendo que estás
enojado, puedo ver que estás frustrado

445
00:31:31,840 --> 00:31:37,260
y no puedo, no puedo hacer nada
para corregir ese error hace 3 meses.

446
00:31:37,270 --> 00:31:41,140
Pero lo que puedo hacer ahora es convertir esto en un
prioridad como su proveedor de atención primaria,

447
00:31:41,140 --> 00:31:46,020
y no puedo ni imaginarme como estas
sintiéndome ahora mismo con el error,

448
00:31:46,020 --> 00:31:48,140
pero vamos a tomarlo de
aquí, y lo resolveremos

449
00:31:48,140 --> 00:31:50,990
esto juntos. yo
Haz de esto una prioridad, ¿vale?

450
00:32:31,370 --> 00:32:36,330
- [Charlie] Buenos días.
- Buen día. Hola charly.

451
00:32:36,330 --> 00:32:37,870
Hola Walt, encantado de conocerte.

452
00:32:37,870 --> 00:32:39,710
Lo lamento. Espera, te he conocido antes.

453
00:32:39,710 --> 00:32:41,960
Sí. Nos conocemos desde hace años.

454
00:32:41,960 --> 00:32:45,840
[Heather Young] Cuanto más cerca estés del
error, más importante es que tengas

455
00:32:45,840 --> 00:32:49,130
cierta responsabilidad por ello,
y que te comuniques

456
00:32:49,140 --> 00:32:51,930
con las personas que podrían resultar perjudicadas por ello.

457
00:32:51,930 --> 00:32:53,890
Y entonces todos nosotros necesitamos
aprender las habilidades para poder

458
00:32:53,890 --> 00:32:57,770
reconocer lo que hemos hecho mal y
qué estamos planeando hacer para solucionarlo.

459
00:32:57,770 --> 00:33:01,610
[Don Berwick] Lo construimos completamente
mal. Fuimos entrenados, yo fui entrenado,

460
00:33:02,150 --> 00:33:06,110
"No, no hablas de
tus errores con un paciente,

461
00:33:06,110 --> 00:33:09,200
eso es responsabilidad, el
Los abogados estarán encima de nosotros."

462
00:33:09,200 --> 00:33:12,410
Este es un momento de apertura y honestidad,
y así podremos aprender y crecer juntos.

463
00:33:12,410 --> 00:33:17,870
La atención sanitaria no es como una tostadora
donde lo hago y te lo vendo,

464
00:33:17,880 --> 00:33:21,130
y lo tomas y lo conectas. No, es
siempre una empresa cooperativa para que

465
00:33:21,130 --> 00:33:26,380
el paciente y la familia, y el médico
y la enfermera, ellos coproducen la atención.

466
00:33:26,380 --> 00:33:30,430
Y ahora que somos más
consciente de que con el tiempo,

467
00:33:30,430 --> 00:33:33,490
hay muchas posibilidades para
mucha más participación de ambos.

468
00:33:36,440 --> 00:33:41,570
[John Eisenberg] Recordé
una mujer a quien cuidé.

469
00:33:41,570 --> 00:33:45,780
Nos habían hecho una prueba de Papanicolaou para
examinarla para detectar cáncer de cuello uterino.

470
00:33:45,780 --> 00:33:49,620
El resultado fue sospechoso
pero nunca supe eso,

471
00:33:50,370 --> 00:33:54,500
porque nunca me llegó el informe
atrás. Y no me di cuenta

472
00:33:54,790 --> 00:33:58,670
que no había recibido el informe hasta
Ella me llamó y me preguntó sobre el informe.

473
00:33:58,670 --> 00:34:03,470
Lo localicé. Descubrí que era
sospechoso. Lo seguimos y afortunadamente

474
00:34:04,130 --> 00:34:10,010
resultó no ser nada
serio. Pero eso estuvo a punto de fallar.

475
00:34:10,060 --> 00:34:14,980
Fue un casi accidente que podría haber
Habría sido una tragedia si ella no me hubiera llamado.

476
00:34:16,310 --> 00:34:21,690
Senador, cuando hablé en tres reuniones médicas
graduaciones escolares la primavera pasada,

477
00:34:21,690 --> 00:34:26,740
Pregunté a todos los estudiantes que estaban
graduarme, y le pregunté a todos los profesores

478
00:34:26,740 --> 00:34:31,910
que levantaran la mano si alguna vez hubieran hecho
un error en el cuidado de un paciente,

479
00:34:32,250 --> 00:34:34,790
y cada estudiante
levantó la mano,

480
00:34:34,790 --> 00:34:37,670
cada miembro de la facultad
levantó la mano.

481
00:34:37,880 --> 00:34:43,680
Cuando era estudiante de medicina en
una de mis primeras rotaciones,

482
00:34:43,930 --> 00:34:48,470
Sin darme cuenta, durante un código,

483
00:34:48,470 --> 00:34:52,480
Le dio una jeringa llena de morfina a un paciente.
IV y tuvieron un paro respiratorio.

484
00:34:54,770 --> 00:35:00,820
Afortunadamente la persona fue intubada.
y resucitado y le fue bien.

485
00:35:00,940 --> 00:35:05,490
Esa fue una experiencia impactante,

486
00:35:05,490 --> 00:35:10,160
y me hizo consciente en un momento muy
Punto temprano en mi carrera médica.

487
00:35:10,160 --> 00:35:15,040
que tenemos el potencial para hacer cosas
mal y potencialmente dañar a los pacientes.

488
00:35:15,040 --> 00:35:19,340
Nadie ha oído hablar de eso
además de mí y esa enfermera.

489
00:35:19,340 --> 00:35:23,050
Entonces no me queda claro que
alguna vez se hicieron cambios

490
00:35:23,470 --> 00:35:26,300
como resultado, y no lo hago
Creo que el paciente alguna vez escuchó.

491
00:35:26,310 --> 00:35:28,350
He cometido errores médicos; tengo, eh,

492
00:35:28,350 --> 00:35:31,730
Le receté el medicamento equivocado en un
paciente. Había dos pacientes míos.

493
00:35:31,730 --> 00:35:35,650
con nombres muy parecidos y yo solo
lo recetó al paciente equivocado.

494
00:35:35,650 --> 00:35:38,900
Me sentí terrible. Me sentí incompetente.
Me sentí un poco avergonzado.

495
00:35:38,900 --> 00:35:44,450
Y yo, mi primer instinto no fue sólo arreglar
el problema, pero luego no decírselo a nadie.

496
00:35:44,450 --> 00:35:49,160
Eso es sólo un instinto humano normal.

497
00:35:49,160 --> 00:35:52,540
Es completamente comprensible
¿Por qué la primera reacción de la gente es?

498
00:35:52,540 --> 00:35:57,380
cúbrelo, no hables de
eso. Es una respuesta muy humana.

499
00:35:57,380 --> 00:36:01,180
No lo hace correcto
cosa, en realidad está claramente

500
00:36:01,180 --> 00:36:03,640
no es lo correcto, es
claramente es malo hacer eso.

501
00:36:03,640 --> 00:36:06,430
Pero creo que tenemos que empezar por reconocer
que es una respuesta muy humana.

502
00:36:06,430 --> 00:36:10,230
Puedes sentirte muy
moralista. Puedes decir,

503
00:36:10,230 --> 00:36:12,230
"Bueno, el paciente recibió el
medicamento equivocado, despida a la enfermera.

504
00:36:12,230 --> 00:36:14,770
Hay una complicación de
La cirugía, mal cirujano."

505
00:36:14,780 --> 00:36:18,690
Estás equivocado. Casi siempre te equivocas.

506
00:36:18,700 --> 00:36:21,410
Se siente bien culpar a alguien. tienes
un culpable? Mételos en la cárcel, despídelos.

507
00:36:21,410 --> 00:36:25,120
Muchas cosas lo provocaron. Entonces, ¿quién es
responsable? Todos son responsables.

508
00:36:25,120 --> 00:36:29,000
Todos pueden contribuir a la
empresa de cerrar las vulnerabilidades,

509
00:36:29,000 --> 00:36:33,340
de hacer todo
es menos probable que salga mal.

510
00:36:33,340 --> 00:36:37,220
La encuesta más reciente que he visto es
que casi el 50% de las enfermeras en Estados Unidos

511
00:36:37,220 --> 00:36:43,140
todavía no siento que sea seguro
hablar de un error que han cometido.

512
00:36:43,180 --> 00:36:47,640
Eso es una absoluta vergüenza.

513
00:36:47,640 --> 00:36:50,510
Si algo malo va a pasar
te pasa cuando hablas

514
00:36:51,520 --> 00:36:55,230
sobre algo que has visto
o hecho que podría ayudar.

515
00:36:55,240 --> 00:37:00,860
Si vas a ser castigado por
eso, ¿por qué hablarías? No lo haces.

516
00:37:00,870 --> 00:37:05,250
Corres y te escondes. Mientes.
Ese es el comportamiento humano normal.

517
00:37:05,250 --> 00:37:10,000
No estamos hablando de gente mala; nosotros somos
Hablar de gente normal se asusta.

518
00:37:10,000 --> 00:37:13,550
Y entonces, líderes, tienen una opción: pueden
Asuste a su fuerza laboral y pierda la esperanza.

519
00:37:13,550 --> 00:37:18,260
para mejorar, o puedes celebrar,
invitar, trabajar con su fuerza laboral,

520
00:37:18,510 --> 00:37:23,810
y tener la oportunidad de aprender
juntos para llegar a un mundo mejor.

521
00:37:23,810 --> 00:37:26,560
Lo que hemos aprendido de otras industrias
es que si pudieras cambiar la cultura

522
00:37:26,560 --> 00:37:30,770
y recompensar a las personas por ser abiertas,
recompensar a las personas por ser honestas,

523
00:37:30,770 --> 00:37:34,190
recompensar a las personas por presentarse
y hablando de sus errores,

524
00:37:34,190 --> 00:37:38,110
entonces vas a contrarrestar ese tipo
del instinto normal que todos tenemos,

525
00:37:38,120 --> 00:37:42,240
y comenzar a crear una cultura de paciente
seguridad donde las personas son mucho más abiertas.

526
00:37:42,240 --> 00:37:45,910
Y el sistema mejora porque
aprende de los errores y no los esconde.

527
00:37:45,910 --> 00:37:50,090
Y descubrimos que en la industria alimentaria
estaban años por delante de nosotros. Tenían programas.

528
00:37:50,090 --> 00:37:54,880
Por ejemplo, Burger King tenía una
programa si el empleado vio otro

529
00:37:54,880 --> 00:37:59,180
sin lavarse las manos, se acercaron
y les tocaron y dijeron: "Te tengo",

530
00:37:59,180 --> 00:38:03,350
y luego obtuvieron
dos horas de compensación fuera

531
00:38:03,350 --> 00:38:07,190
o alguna otra recompensa. yo
Es decir, están a bordo.

532
00:38:07,190 --> 00:38:09,040
Los informes de seguridad son como
democracia. democracia

533
00:38:09,050 --> 00:38:11,400
no se trata de tener un
elección libre y justa.

534
00:38:11,650 --> 00:38:16,410
Podemos hacer eso. La democracia se trata de
tener unas segundas elecciones libres y justas.

535
00:38:17,160 --> 00:38:22,290
Lo mismo ocurre con
informes de seguridad. no se trata de

536
00:38:22,290 --> 00:38:24,660
presentar un informe de seguridad,
se trata de presentar un segundo.

537
00:38:24,660 --> 00:38:27,130
Y donde ves una organización
con una alta tasa de errores reportados,

538
00:38:27,130 --> 00:38:28,750
lo que eso te dice es
te dice que ellos

539
00:38:28,750 --> 00:38:30,380
debe estar haciendo algo
sobre esos informes,

540
00:38:30,380 --> 00:38:34,800
porque si solo están sentados
ellos, la gente dejará de informar.

541
00:38:34,800 --> 00:38:38,300
Porque incluso si le dices a la gente
Hay que hacerlo, al final todo es voluntario.

542
00:38:38,310 --> 00:38:42,140
Quiero decir, no puedes resolverlo si
no puedes verlo. Podemos verlo.

543
00:38:42,140 --> 00:38:45,480
Y cada vez hay más personas
consciente de ello. Ésa es la buena noticia.

544
00:38:45,480 --> 00:38:47,980
La mala noticia es que todavía estás
en riesgo, realmente en riesgo.

545
00:38:47,980 --> 00:38:51,690
Quiero decir que no hemos invadido la atención sanitaria con
los diseños, enfoques y culturas

546
00:38:52,900 --> 00:38:58,120
Eso realmente te hace súper
seguro y esa es la tarea que tenemos por delante.

547
00:38:58,120 --> 00:39:01,910
Es sorprendente lo rápido que los hospitales
puede revisar completamente su seguridad

548
00:39:03,000 --> 00:39:07,500
cuando saben que es
importante para sus pacientes.

549
00:39:08,000 --> 00:39:10,920
Los hospitales tuvieron que escuchar la
mensaje de sus propios pacientes

550
00:39:10,920 --> 00:39:12,640
que importa que se laven las manos,

551
00:39:12,640 --> 00:39:14,470
importa que ellos
mantener un ambiente seguro,

552
00:39:14,470 --> 00:39:19,680
importa que pongan la seguridad
y protección de sus pacientes primero

553
00:39:19,680 --> 00:39:24,980
cada minuto de cada día. la unica manera
realmente van a entender ese mensaje

554
00:39:24,980 --> 00:39:29,610
es cuando el público americano
se involucra y empuja.

555
00:39:32,780 --> 00:39:38,410
[narrador]Una forma de mejorar la
Calidad de los hospitales en Estados Unidos.

556
00:39:38,410 --> 00:39:41,210
es poner un microscopio en el
datos que realmente proporcionan.

557
00:39:41,210 --> 00:39:45,000
[narrador] Leah Binder y su equipo en
el Grupo Leapfrog en Washington, DC,

558
00:39:45,920 --> 00:39:49,720
trabajó con líderes en pacientes
seguridad para crear una nueva forma

559
00:39:49,720 --> 00:39:52,840
para calificar la calidad de los hospitales
que los pacientes puedan entender.

560
00:39:52,840 --> 00:39:56,810
Trabajamos con los más destacados.
expertos en seguridad del paciente

561
00:39:57,180 --> 00:39:58,970
y les pedimos que
Mira todos estos datos y

562
00:39:58,970 --> 00:40:00,640
decidir cuál de los datos es más confiable,

563
00:40:00,640 --> 00:40:05,400
que nos da la mejor información
sobre la seguridad de un hospital,

564
00:40:05,400 --> 00:40:08,360
y luego ayúdanos a encontrar un confiable
criterios para ponerlo todo junto.

565
00:40:08,360 --> 00:40:12,700
Y luego hicimos algo más.
Decidimos emitir una calificación con letras.

566
00:40:12,700 --> 00:40:15,190
La calificación con letras sería
Aplicar a cada hospital el

567
00:40:15,190 --> 00:40:18,120
qué tan seguros son relativos
a otros hospitales.

568
00:40:18,160 --> 00:40:22,750
Entonces, ¿eran A, B, C, D o F?

569
00:40:22,750 --> 00:40:26,050
Cuando lo hicimos por primera vez, recibimos llamadas.
de algunos directores ejecutivos de hospitales que dijeron

570
00:40:26,050 --> 00:40:30,220
para mí, memorablemente, "He decidido que
No quiero una calificación con letras de tu parte".

571
00:40:30,220 --> 00:40:34,470
Y dije: "Bueno, he decidido que vas a recibir
uno de todos modos, porque sirves al público,

572
00:40:34,470 --> 00:40:39,100
y el publico al que atiendes merece
para saber cómo estás."

573
00:40:39,100 --> 00:40:42,190
es muy importante hacer
este tipo de calificaciones porque

574
00:40:42,190 --> 00:40:43,870
quien quiere trabajar en un
pésima organización? y

575
00:40:43,870 --> 00:40:45,440
así que si puedes hacerlo
muy obvio para todos los

576
00:40:45,440 --> 00:40:49,860
doctores y enfermeras en ese hospital
que este es un hospital altamente inseguro,

577
00:40:49,860 --> 00:40:51,700
creo que va
ser presión interna

578
00:40:51,700 --> 00:40:53,580
para reformar e interior
presión para mejorar.

579
00:40:53,580 --> 00:40:57,910
Pero ciertamente creo que es cierto que,
Por ejemplo, si estás en un área aislada,

580
00:40:57,920 --> 00:41:00,790
hay un hospital en la ciudad o tú
podría estar en el medio de Chicago,

581
00:41:00,790 --> 00:41:04,090
pero tu compañía de seguros
cubre un solo hospital,

582
00:41:04,090 --> 00:41:05,890
va a ser un
desafío de las elecciones. pero

583
00:41:05,890 --> 00:41:07,880
eso no significa ti
no pude ir a tu médico

584
00:41:07,880 --> 00:41:12,180
que trabaja en ese hospital y decir,
"Oigan, ¿por qué están en el hospital D?"

585
00:41:12,180 --> 00:41:15,680
Y creo que si los consumidores comenzaran
hablar con médicos y enfermeras de esa manera,

586
00:41:15,680 --> 00:41:19,020
en realidad comenzaría a cambiar el
conversación, donde los médicos dirían,

587
00:41:19,020 --> 00:41:23,190
"¿Por qué trabajo en un hospital que
¿Tiene tasas de infección tan altas?"

588
00:41:23,190 --> 00:41:26,070
Prácticamente todas las demás industrias en este
país tiene sus productos y servicios

589
00:41:26,070 --> 00:41:29,740
en un mercado transparente y la gente elige.

590
00:41:29,740 --> 00:41:31,990
Entonces, si vas a comprar un auto,
puedes buscar reseñas de autos

591
00:41:31,990 --> 00:41:36,790
y puedes comparar entre diferentes
Coches y diferentes características.

592
00:41:36,790 --> 00:41:39,630
En Nueva York, que yo
saber particularmente bien,

593
00:41:39,630 --> 00:41:42,210
restaurantes que tenían, para muchos
años, estado obteniendo calificaciones públicas

594
00:41:42,210 --> 00:41:46,010
del departamento de salud
sobre cuán seguros estaban;

595
00:41:46,010 --> 00:41:49,180
Esos eran todos públicos, pero nadie.
les prestó atención.

596
00:41:49,180 --> 00:41:52,470
Entonces, dijo el departamento de salud, desde
ahora vas a obtener una calificación

597
00:41:52,470 --> 00:41:55,640
sobre lo seguro que estás y tú
Tienes que publicarlo en tu ventana.

598
00:41:55,640 --> 00:41:57,450
Entonces, los restaurantes comenzaron
publicarlo, y dentro

599
00:41:57,450 --> 00:41:59,400
seis meses cualquier restaurante
que no tenía una A

600
00:41:59,400 --> 00:42:04,900
o estaba fuera del negocio o
estaban llegando muy rápidamente a su A.

601
00:42:04,900 --> 00:42:09,280
Entonces dijimos: "Bueno, hagámoslo".
Lo mismo ocurre con los hospitales".

602
00:42:09,280 --> 00:42:12,200
Me refiero a nuestro sueño, hospitales.
pondría su calificación con letras

603
00:42:12,200 --> 00:42:16,580
ya sabes, su puerta de entrada y todos
saber si este hospital era seguro o no.

604
00:42:16,580 --> 00:42:21,260
[música sombría]

605
00:42:22,340 --> 00:42:28,550
[Helen Burstin]John Eisenberg solía decirle a un
Gran historia del borracho que perdió sus llaves.

606
00:42:28,560 --> 00:42:32,640
Y él está frente al bar.
en la calle buscando sus llaves

607
00:42:33,270 --> 00:42:36,150
y un tipo viene y
dice: "¿Qué estás haciendo?"

608
00:42:36,150 --> 00:42:38,610
Él dice: "Estoy buscando mi llave".

609
00:42:38,610 --> 00:42:40,530
"Bueno, ¿por qué estás sólo
¿Estás mirando aquí?"

610
00:42:40,530 --> 00:42:42,570
Él dijo: "Bueno, eso es
donde está la luz de la lámpara."

611
00:42:42,570 --> 00:42:44,450
[el reloj hace tictac]

612
00:42:44,450 --> 00:42:46,450
[narrador] Esto se sabe
como el efecto de farola.

613
00:42:46,450 --> 00:42:49,230
Muchos en la seguridad del paciente.
El campo ha estado mirando afuera.

614
00:42:49,870 --> 00:42:53,460
atención médica para soluciones
a errores evitables.

615
00:42:53,460 --> 00:42:56,080
Industrias como la energía nuclear, la aviación.
transportistas y aviación comercial

616
00:42:56,090 --> 00:43:00,670
han llegado a ser conocidos como
organizaciones de alta confiabilidad

617
00:43:00,670 --> 00:43:03,720
debido a importantes
esfuerzos para mejorar la seguridad.

618
00:43:03,720 --> 00:43:07,470
La alta confiabilidad es diferente en la atención médica
porque apunta directamente a ejemplos

619
00:43:08,010 --> 00:43:12,890
de industrias, organizaciones muy peligrosas

620
00:43:12,890 --> 00:43:17,820
que han solucionado el problema de llegar a
cero daños que la asistencia sanitaria no haya solucionado.

621
00:43:18,190 --> 00:43:23,030
Herramientas y métodos y
lecciones de ese trabajo

622
00:43:23,030 --> 00:43:27,330
son muy directamente aplicables a
atención médica y estamos empezando a ver

623
00:43:27,330 --> 00:43:31,830
las organizaciones de salud utilizan
ellos para hacer mejoras

624
00:43:31,830 --> 00:43:35,500
a un nivel que nunca antes habíamos visto.

625
00:43:35,500 --> 00:43:38,170
Entonces aquí tenemos el complejo.
sistema del hospital americano moderno,

626
00:43:38,170 --> 00:43:43,220
y por aquí tenemos otros
industrias que han aprendido a

627
00:43:43,220 --> 00:43:48,100
simplificar y tratar
estos sistemas complejos.

628
00:43:48,100 --> 00:43:52,310
En el último año calendario hubo
no ha habido víctimas mortales en todo el mundo

629
00:43:52,310 --> 00:43:57,150
en la aviación comercial debido a un accidente.

630
00:43:57,150 --> 00:44:00,700
Compare eso con nuestro negocio donde
tener 20 cirugías en el sitio equivocado cada semana.

631
00:44:01,110 --> 00:44:05,870
[David Mayer] Los pilotos cometen un error por
hora en la cabina todos los días que trabajan

632
00:44:06,830 --> 00:44:11,830
y aún así nos preguntamos por qué los aviones
no están cayendo del cielo.

633
00:44:11,830 --> 00:44:15,710
Si la aviación hubiera dicho: "Bueno, ¿sabes qué?
para volarte a 600 millas por hora va a

634
00:44:15,710 --> 00:44:20,680
Ven con algún contratiempo. Y tienes que esperar
uno o dos aviones caigan del cielo",

635
00:44:20,680 --> 00:44:24,800
y gracias a dios no dijeron eso y
dijeron: "No, podemos llevarlo a cero".

636
00:44:24,810 --> 00:44:29,480
Podemos reducirlo a virtualmente
ningún contratiempo", y lo han hecho.

637
00:44:29,480 --> 00:44:31,500
la industria de la aviación
es lo más seguro que jamás haya existido

638
00:44:31,500 --> 00:44:33,480
desde la invención del motor a reacción.

639
00:44:33,480 --> 00:44:35,680
Lo que realmente estamos haciendo cuando subimos en un

640
00:44:35,680 --> 00:44:38,530
avión está empujando un
tubo lleno de gente

641
00:44:38,740 --> 00:44:44,990
a través de la atmósfera superior, 7 u 8 millas
sobre la tierra, al 80% de la velocidad del sonido,

642
00:44:44,990 --> 00:44:50,710
en un ambiente hostil con aire exterior
presión un cuarto que en la superficie,

643
00:44:50,710 --> 00:44:55,380
y debemos devolverlo sano y salvo a
la superficie cada vez, y lo hacemos.

644
00:44:55,380 --> 00:45:01,140
Sólo en este país, 28.000 veces
al día, 10,2 millones de veces al año.

645
00:45:01,470 --> 00:45:06,980
En poco más de 100 años has
pasó de ser bastante peligroso

646
00:45:06,980 --> 00:45:12,150
industria al primer ultraseguro
modo de transporte sin excepción.

647
00:45:12,150 --> 00:45:17,780
Una de las razones es porque es
estudiado muy bien, y cada evento

648
00:45:17,780 --> 00:45:23,280
se entiende claramente y se hace
público para que otros puedan aprender de ellos.

649
00:45:23,290 --> 00:45:27,370
Había estado pilotando aviones durante 42
años. Tenía 20.000 horas en el aire.

650
00:45:27,370 --> 00:45:32,960
Y durante todo ese tiempo, tuve
Nunca había sido tan desafiado en un avión.

651
00:45:32,960 --> 00:45:36,340
Dudé del resultado. yo nunca
Pensé que lo estaría. Me equivoqué.

652
00:45:36,340 --> 00:45:41,640
[narrador] En enero de 2009, el Capitán
El entrenamiento y los instintos de Sullenberger

653
00:45:41,640 --> 00:45:46,640
salvó la vida de los 155 pasajeros
a bordo del vuelo 1549 de US Airways

654
00:45:46,770 --> 00:45:52,400
después de que golpeó a una bandada de
gansos y perdió toda la potencia del motor.

655
00:45:52,400 --> 00:45:56,570
El dramático aterrizaje en Hudson
River recordó a los estadounidenses

656
00:45:56,570 --> 00:45:59,530
de la importancia de
Experiencia en la cabina.

657
00:45:59,530 --> 00:46:03,440
En una industria en la que trabajamos muy duro para
hacer que todo sea fácil, rutinario y seguro,

658
00:46:06,210 --> 00:46:11,380
100 segundos después del despegue
De repente nos enfrentamos a un

659
00:46:11,380 --> 00:46:15,010
El último desafío de su vida:
hacer algo que nunca habíamos hecho antes

660
00:46:15,010 --> 00:46:17,800
y hazlo bien la primera
tiempo sin haberlo practicado nunca.

661
00:46:17,800 --> 00:46:20,470
De manera similar en medicina, hay
Hay algunas cosas que simplemente no pueden ser.

662
00:46:20,470 --> 00:46:24,440
practicado con seguridad de cualquier otra manera que no sea
por primera vez en una simulación.

663
00:46:24,440 --> 00:46:28,230
Y te da la oportunidad de practicar.
cosas una y otra vez.

664
00:46:28,230 --> 00:46:33,780
Por eso es importante que las simulaciones
hacerse no simplemente individualmente,

665
00:46:33,780 --> 00:46:37,910
pero también colectivamente como un equipo completo.

666
00:46:45,790 --> 00:46:51,840
[narrador] Los simuladores de vuelo han sido
utilizado para entrenar pilotos durante casi 100 años.

667
00:46:51,840 --> 00:46:56,390
Y mientras la medicina ha utilizado cadáveres
formar médicos durante mucho más tiempo,

668
00:46:56,390 --> 00:47:00,390
Sólo recientemente tenemos instituciones.
comenzó a usar la robótica

669
00:47:00,390 --> 00:47:03,730
para simular cualquier tipo de situación
un proveedor de atención puede enfrentar.

670
00:47:03,730 --> 00:47:07,900
[Heather Young] La simulación es muy
gran parte de nuestro programa educativo aquí

671
00:47:08,980 --> 00:47:10,860
e involucra cualquier cosa
de pacientes que vienen

672
00:47:10,860 --> 00:47:12,900
como actores y trabajarán con un estudiante,

673
00:47:12,910 --> 00:47:18,700
todo el camino hasta muy alta fidelidad
robots y entornos que

674
00:47:18,700 --> 00:47:22,790
están engañados para mirar exactamente
como el quirófano de un hospital

675
00:47:22,790 --> 00:47:26,420
o un departamento de emergencia
o sala de hospital.

676
00:47:26,420 --> 00:47:29,590
La industria aérea es la
prototipo de uso de simulación

677
00:47:31,720 --> 00:47:35,300
donde podrás practicar el aterrizaje en San
Diego con una terrible tormenta o un tsunami

678
00:47:35,300 --> 00:47:40,140
o en un día muy tranquilo y puedes practicar

679
00:47:40,140 --> 00:47:42,480
todos los diferentes tipos de
fallas dentro del avión.

680
00:47:42,480 --> 00:47:45,900
Es más nuevo en atención médica, pero es
realmente algo que se está poniendo de moda,

681
00:47:45,900 --> 00:47:49,820
y realmente puedes hacer que la gente pase por el
pasos para manejar muchas situaciones importantes.

682
00:47:50,610 --> 00:47:55,990
[Ian Julie] Así que vamos a ser
practicando nuestro nuevo protocolo simulado

683
00:47:55,990 --> 00:47:59,620
para nuestros pacientes reales con sepsis. sepsis
El cuidado puede ser muy, muy difícil.

684
00:47:59,620 --> 00:48:04,040
Conocemos la ciencia detrás de esto, sabemos
lo que ayuda, pero no necesariamente lo sabemos

685
00:48:04,040 --> 00:48:07,460
cómo hacerlo de una manera que sea
organizado y consistente.

686
00:48:07,460 --> 00:48:10,430
Preferimos practicar con nuestro amigo el
maniquí aquí al que es muy difícil herir,

687
00:48:10,430 --> 00:48:15,100
en lugar de en pacientes reales. De esa manera nosotros
podemos estandarizar las cosas dentro de nuestro hospital

688
00:48:15,100 --> 00:48:19,270
y darles a nuestras enfermeras y médicos una oportunidad
para practicar lo que hacen,

689
00:48:19,270 --> 00:48:23,100
antes de tener que hacerlo en pacientes reales.

690
00:48:23,110 --> 00:48:25,400
Hola Roberto. Mi nombre es Emily.
Voy a ser tu enfermera hoy.

691
00:48:25,400 --> 00:48:28,490
Estoy aquí para hacer tu evaluación matutina y
toma tus signos vitales. ¿Cómo te sientes?

692
00:48:28,490 --> 00:48:32,360
[maniquí] No me siento muy bien.

693
00:48:32,370 --> 00:48:34,030
[Enfermera 1] ¿No lo eres? ¿Qué está sucediendo?

694
00:48:34,030 --> 00:48:36,080
[maniquí] simplemente no puedo atrapar
mi aliento esta mañana y

695
00:48:36,080 --> 00:48:38,250
Siento que mi tos es peor.

696
00:48:38,250 --> 00:48:40,080
Se mantiene estable.
Basado en la alerta, um,

697
00:48:40,080 --> 00:48:42,790
y el ácido láctico, creo
Voy a empezar a darle oxígeno.

698
00:48:42,790 --> 00:48:46,800
[Enfermera 2] Bien, ¿hay señales?
o síntomas de una infección?

699
00:48:47,170 --> 00:48:51,510
[Enfermera 1] Bueno, él está diciendo que
tiene un mayor trabajo respiratorio.

700
00:48:51,510 --> 00:48:54,470
Tiene un recuento de blancos de 16.

701
00:48:54,470 --> 00:48:56,680
[Enfermera 2] OK, sonido
bueno. Ya estaré ahí.

702
00:48:56,680 --> 00:48:58,520
- ¡Está bien, gracias! - [Enfermera 2] Está bien.

703
00:48:58,520 --> 00:49:00,980
- [Enfermera 2] ¡Hola, Sr. Robert!
- [maniquí] ¡Hola!

704
00:49:02,020 --> 00:49:04,520
-¿Cómo te sientes?
-[maniquí] He tenido días mejores.

705
00:49:04,530 --> 00:49:07,900
- ¿Te falta el aire?
- [Maniquí] Sí.

706
00:49:07,910 --> 00:49:10,070
[Enfermera 2] Bueno y ¿cuándo empezó esto?

707
00:49:10,070 --> 00:49:12,120
Aquí tienes. has dibujado
culturas ya, ¿correcto?

708
00:49:12,120 --> 00:49:17,410
- [Enfermera 2] ¿Este es Robert Doe?
- [Enfermera 1] Sí, Robert Doe.

709
00:49:17,410 --> 00:49:21,170
[Ian Julie] Podemos crear el escenario.
más complejo, y lo hacemos en ocasiones.

710
00:49:21,460 --> 00:49:24,710
Podríamos tener al paciente
entrar en estado de shock,

711
00:49:24,710 --> 00:49:27,130
o no responder adecuadamente a
los líquidos o los antibióticos.

712
00:49:27,130 --> 00:49:30,390
Entonces, mucho de lo que hemos hecho es
relacionado con la necesidad de

713
00:49:30,390 --> 00:49:34,100
cumplir las recomendaciones
que se han dado.

714
00:49:34,100 --> 00:49:36,980
Además de querer hacer
lo que es correcto para el paciente

715
00:49:36,980 --> 00:49:39,310
y siguiendo lo mejor
evidencia científica disponible.

716
00:49:39,310 --> 00:49:42,690
Cuando me gradué como enfermera, la
primera vez que tuve la oportunidad

717
00:49:42,690 --> 00:49:46,110
sorprender a una persona cuyo corazón se había detenido

718
00:49:46,110 --> 00:49:48,780
estaba en medio del
noche en un hospital rural

719
00:49:48,780 --> 00:49:51,370
y era la primera vez que lo hacía
Encendió las paletas de mi vida.

720
00:49:51,370 --> 00:49:55,000
Y la vida de alguien dependía de
eso. Eso no es aceptable.

721
00:49:55,000 --> 00:49:59,630
Queremos que nuestros estudiantes practiquen y
Practica y practica cómo sorprender a la gente.

722
00:49:59,630 --> 00:50:04,670
en una situación simulada, de modo que cuando
alguien realmente depende de ellos,

723
00:50:04,670 --> 00:50:08,760
lo hacen bien la primera vez.

724
00:50:08,760 --> 00:50:11,510
Me estremezco al recordar cómo me entrenaron.
como médico para aprender a hacer cosas.

725
00:50:11,520 --> 00:50:16,730
Punciones lumbares, punciones lumbares,
ponerle vías intravenosas o incluso tubos torácicos.

726
00:50:16,730 --> 00:50:21,780
Practicaste con los pacientes. yo
Quiero decir, esa era la única opción.

727
00:50:21,780 --> 00:50:25,860
Algún paciente, alguna vez, fue el primero.
paciente al que alguna vez le puse un tubo torácico,

728
00:50:25,860 --> 00:50:29,620
y esa persona pagó el precio.
Estaban pagando mi matrícula.

729
00:50:29,620 --> 00:50:34,160
Sabes, no hacemos eso con
pilotos, los ponemos en el simulador

730
00:50:34,160 --> 00:50:36,880
y vuelan algo que no es
realmente un avión por un tiempo, primero,

731
00:50:36,880 --> 00:50:39,800
con alta fidelidad. ahora lo sabemos
cómo hacerlo en el ámbito de la atención sanitaria.

732
00:50:39,800 --> 00:50:42,380
El crecimiento de la simulación para que la primera
el tubo torácico no entra en un ser humano,

733
00:50:42,380 --> 00:50:46,090
va en un maniquí que parece un
ser humano, eso es genial. Y creo que

734
00:50:46,090 --> 00:50:51,020
es uno de los emergentes
formas de ayudar a desarrollar habilidades

735
00:50:51,020 --> 00:50:54,980
Hmm, en una fuerza laboral sin
los pacientes que pagan la matrícula.

736
00:50:54,980 --> 00:50:59,400
[narrador] Muchos aspectos de la aviación.
la industria se ha aplicado a la medicina,

737
00:51:01,030 --> 00:51:04,610
de listas de verificación antes de una operación
a monitorear a los médicos para detectar fatiga.

738
00:51:04,610 --> 00:51:08,530
Pero todavía hay elementos de seguridad.
en la aviación que no han sido explorados.

739
00:51:08,540 --> 00:51:13,080
Una de las mejoras más conocidas.
en seguridad aérea es la caja negra.

740
00:51:13,080 --> 00:51:17,790
Un cirujano en Toronto ha sido
trabajando con un grupo de diseñadores

741
00:51:17,800 --> 00:51:21,420
para crear una herramienta similar
para el quirófano.

742
00:51:21,420 --> 00:51:24,760
[Teodor Grantcharov] Quiero mi
los pacientes sientan lo mismo cuando

743
00:51:24,760 --> 00:51:27,550
entran al quirófano mientras yo
siento cuando entro en un avión moderno.

744
00:51:27,560 --> 00:51:31,350
A menos que creemos un sistema donde
entendemos, que toleramos,

745
00:51:31,350 --> 00:51:35,810
y aprendemos de nuestros errores, nosotros
nunca podrá mejorar.

746
00:51:35,810 --> 00:51:39,400
Hemos intentado durante muchos años
Crea algo como la caja negra.

747
00:51:39,400 --> 00:51:42,240
Finalmente, en 2012 pudimos crear
una tecnología que nos permite capturar

748
00:51:42,240 --> 00:51:48,160
vídeo y audio y datos de todo
Eso está sucediendo en un quirófano.

749
00:51:48,160 --> 00:51:53,250
Hemos estado desarrollando y
Implementó una serie de sensores.

750
00:51:53,250 --> 00:51:56,290
Entonces sabemos cuantas veces
una puerta se abre y se cierra.

751
00:51:56,300 --> 00:51:59,090
Sabemos cómo nos lavamos las manos.
antes de un procedimiento quirúrgico.

752
00:51:59,090 --> 00:52:02,720
Y todas estas fuentes de datos se combinan

753
00:52:02,720 --> 00:52:05,220
y perfectamente sincronizado
en la misma plataforma.

754
00:52:05,220 --> 00:52:07,770
Cuando hablamos con nuestros pacientes sobre el
caja negra y lo que estamos haciendo aquí,

755
00:52:07,770 --> 00:52:11,350
La primera reacción, la más común.
La reacción en el 90% de los pacientes es,

756
00:52:11,350 --> 00:52:15,310
"No puedo creer esto
no se ha hecho antes."

757
00:52:15,320 --> 00:52:17,900
Desde el punto en que empezamos
registrando nuestras cirugías,

758
00:52:17,900 --> 00:52:20,780
tuvimos una tremenda
cantidad de atención de los medios.

759
00:52:20,780 --> 00:52:24,240
Todos creían en la transparencia
Doctor, así lo apodaron.

760
00:52:26,040 --> 00:52:30,420
No tiene nada que ocultar.
Definitivamente voy a acudir a él.

761
00:52:30,420 --> 00:52:33,630
Los pacientes necesitan saber que
cuando entran a un hospital,

762
00:52:33,630 --> 00:52:36,630
todo se está haciendo para aprender de
errores y posibles riesgos que se produzcan.

763
00:52:36,630 --> 00:52:41,050
Esta tiene que ser una práctica estándar común.

764
00:52:41,050 --> 00:52:43,800
Llevamos demasiado tiempo escuchando que la asistencia sanitaria es
complejo, que nuestros pacientes no son aviones,

765
00:52:43,810 --> 00:52:49,390
que los cirujanos no son pilotos. solo quiero
que empecemos a hacer algo y a cambiarlo.

766
00:52:49,390 --> 00:52:54,150
Estamos tratando de crear
un sistema que identifica

767
00:52:54,150 --> 00:52:57,400
deficiencias de desempeño
y mejora la seguridad.

768
00:52:57,400 --> 00:53:00,570
Un nuevo gadget surge de un
proveedor de la industria todo el tiempo.

769
00:53:00,570 --> 00:53:04,700
Generalmente es un momento muy emotivo.
apego como, "Oh, esto se ve sexy".

770
00:53:04,700 --> 00:53:08,000
o "Me gusta cómo se siente este mango
cuando lo uso durante la cirugía".

771
00:53:08,000 --> 00:53:11,040
Necesitas algo más profundo más allá de eso.

772
00:53:11,040 --> 00:53:13,340
Entonces, esto es lo que llamamos un completo
cronograma quirúrgico y puedes ver

773
00:53:13,340 --> 00:53:16,510
todo el procedimiento roto
abajo de principio a fin.

774
00:53:16,510 --> 00:53:19,930
A medida que te desplazas hacia abajo en esta línea de tiempo,
empezarás a ver pequeños pitidos aquí,

775
00:53:19,930 --> 00:53:25,350
y ahí es donde nuestro experto quirúrgico
Los analistas han codificado dónde vieron errores.

776
00:53:25,350 --> 00:53:29,850
Esta captura de pantalla establece lo que uno
de los errores es. Entonces en este caso

777
00:53:29,860 --> 00:53:33,610
se produjo un error durante la sutura
tarea, y eran visualizaciones inadecuadas.

778
00:53:33,610 --> 00:53:37,530
Mientras el cirujano suturaba con la aguja
y el conductor, podría haberse salido del cuadro,

779
00:53:37,530 --> 00:53:42,740
lo cual es incorrecto porque ahora
No tengo idea de dónde está esa aguja.

780
00:53:42,740 --> 00:53:46,250
Incluso ves problemas en, por ejemplo,
liderazgo o comunicación,

781
00:53:46,250 --> 00:53:49,130
y tenemos todo un conjunto de herramientas
determinar exactamente eso.

782
00:53:49,130 --> 00:53:52,130
Esto apunta a una situación realmente interesante.
historia porque la barra azul establece

783
00:53:52,130 --> 00:53:53,890
que el quirurgico
residente, el aprendiz bajo

784
00:53:53,890 --> 00:53:56,110
el cirujano principal estaba haciendo el caso real,

785
00:53:56,340 --> 00:54:01,260
y luego cuando un grupo
de errores se produce,

786
00:54:01,260 --> 00:54:03,600
Puedes ver el cambio a la
cirujano principal, al Dr. Grantcharov.

787
00:54:03,600 --> 00:54:06,850
Toda esta línea de tiempo
Son los datos cuantificados.

788
00:54:06,850 --> 00:54:11,690
Estamos rompiendo todo
conjunto de errores en áreas tangibles

789
00:54:11,690 --> 00:54:15,950
para proporcionar más educación sobre
para mejorarlo esencialmente.

790
00:54:15,950 --> 00:54:19,410
La analítica está en el corazón
de lo que hace la caja negra,

791
00:54:19,410 --> 00:54:22,120
pero estamos saltando a diferentes áreas.

792
00:54:22,120 --> 00:54:24,540
Nuestros ingenieros están trabajando en
Herramientas para mejorar el lavado de manos.

793
00:54:24,540 --> 00:54:27,670
esencialmente crear un
detector que te avisa,

794
00:54:27,670 --> 00:54:31,210
sí, has dedicado la cantidad de tiempo adecuada
y la técnica adecuada para lavarse las manos.

795
00:54:31,210 --> 00:54:34,510
Por aquí, uno de nuestros ingenieros,
Kevin, ha estado trabajando precisamente en eso.

796
00:54:34,510 --> 00:54:38,100
Es una herramienta de detección de movimiento que
Mirará cómo te lavas las manos.

797
00:54:38,100 --> 00:54:42,100
y mira el plano de la superficie que
están trabajando, la cantidad de tiempo

798
00:54:42,100 --> 00:54:44,890
gastado en lavarse las manos,
y darle retroalimentación en tiempo real.

799
00:54:44,890 --> 00:54:48,360
La clave aquí son los datos. Entonces,
Puedo ir y decirle a cualquier cirujano

800
00:54:48,360 --> 00:54:51,570
tienes que lavarte las manos esto
muchas veces de esta manera,

801
00:54:51,570 --> 00:54:55,780
pero si tengo datos concretos que muestran...
por hacerlo de esta manera particular

802
00:54:55,780 --> 00:55:00,240
hemos reducido las infecciones del sitio
Por tanto, es irrefutable.

803
00:55:04,830 --> 00:55:09,510
[música de piano]

804
00:59:07,800 --> 00:59:13,230
[Sue Sheridan] Cal ha pasado a
Conviértete en parte de una comunidad de comedia.

805
00:59:13,230 --> 00:59:17,190
Él está produciendo. el es
produjo dos programas de comedia.

806
00:59:17,190 --> 00:59:20,190
Cal usa su comedia de maneras realmente novedosas.

807
00:59:20,190 --> 00:59:24,530
eso le ayuda a lidiar con la pérdida de un padre.

808
00:59:42,800 --> 00:59:48,180
Cada uno se desarrolla a su manera.
para lidiar con la muerte o la pérdida o el dolor

809
00:59:48,180 --> 00:59:52,850
y creo que esa comedia
Es la salida de Cal.

810
01:00:04,030 --> 01:00:09,620
[Sue Sheridan] Él siente que no
sufre, pero a veces lucha

811
01:00:09,620 --> 01:00:13,840
ser entendido porque su habla está alterada.
Tiene dificultades cuando viaja en aviones.

812
01:00:14,130 --> 01:00:19,170
porque a veces sus scooters
o los andadores están rotos.

813
01:00:19,170 --> 01:00:22,970
Él lucha en ambientes
donde no es fácil moverse.

814
01:00:23,680 --> 01:00:28,310
El primer año, o año y medio,
tuvimos 183 visitas médicas separadas

815
01:00:30,650 --> 01:00:35,440
para fisioterapia y otorrinolaringología, ojos
y oídos y dientes, y neurología,

816
01:00:36,070 --> 01:00:40,150
y durante ese tiempo, en mi corazón,
Sabía que algo andaba mal con Cal.

817
01:00:40,160 --> 01:00:44,080
Nuestros médicos locales fueron realmente
no está dispuesto a ofrecer un diagnóstico.

818
01:00:44,080 --> 01:00:48,460
Llevamos... Llevé a Cal fuera del estado a un
universidad líder donde un equipo de especialistas

819
01:00:48,750 --> 01:00:53,750
revisó los gráficos de Cal que
Nunca lo había mirado.

820
01:00:53,750 --> 01:00:56,460
No pensé que había alguna razón
para que pueda mirar mis cartas natales,

821
01:00:56,460 --> 01:00:59,680
y en aquel entonces los gráficos no eran
la que está a disposición de los pacientes.

822
01:00:59,680 --> 01:01:03,540
Y me mostraron un informe de una resonancia magnética.
que le hicieron a cal cuando tenia 5 dias

823
01:01:04,470 --> 01:01:10,350
que claramente compartían anormalidades
en su cerebro debido a su ictericia.

824
01:01:11,940 --> 01:01:16,690
Y nuestro sistema de salud realmente no...

825
01:01:16,700 --> 01:01:20,660
Bueno, lo encubrieron. ellos
encubrió la lesión de Cal y, umm...

826
01:01:24,080 --> 01:01:26,500
No estaba facultado para
información y conocimiento

827
01:01:29,040 --> 01:01:31,840
desafiar algo de ello o
hacer las preguntas apropiadas.

828
01:01:31,840 --> 01:01:34,460
Ya sabes, en la sanidad dicen eso.
pacientes, necesitamos hacer más preguntas,

829
01:01:34,460 --> 01:01:37,970
pero a veces simplemente
no se que preguntar.

830
01:01:39,600 --> 01:01:44,930
[Michael Millenson] Entiende, antes
usted acude a algún procedimiento en particular,

831
01:01:44,930 --> 01:01:49,900
cuales son las preguntas que necesitas
pedir para mantenerse a salvo?

832
01:01:49,900 --> 01:01:53,070
Y si todos empezamos a hacer esas preguntas,

833
01:01:53,070 --> 01:01:55,820
entonces muy pronto lo hará
quedar claro para cualquier hospital

834
01:01:55,820 --> 01:01:58,660
eso no es hacer esas cosas que
hay presión sobre ellos para que lo hagan.

835
01:01:58,660 --> 01:02:03,120
Si estás en un hospital, por definición hoy,
estás viendo a muchos médicos diferentes,

836
01:02:03,120 --> 01:02:07,880
hay muchos cuidadores
entrando y saliendo de la habitación,

837
01:02:07,880 --> 01:02:10,630
la mayoría de los cuales trabajan para comunicarse con
entre sí, pero a veces fallan.

838
01:02:10,630 --> 01:02:13,960
Entonces, si ves algo que no
se ve bien o suena bien, dices,

839
01:02:13,960 --> 01:02:17,840
"Vaya, espera un minuto, eso es
No es lo que me dijeron."

840
01:02:17,850 --> 01:02:20,430
La seguridad del paciente es un equipo
deporte. Y una de las maneras

841
01:02:20,430 --> 01:02:23,520
realmente marcar la diferencia es
hay que conseguir que los pacientes se comprometan.

842
01:02:23,520 --> 01:02:26,190
Entonces, si los pacientes comienzan a caminar
en hospitales con la expectativa

843
01:02:26,190 --> 01:02:30,020
que no van a conseguir un
Infección y empiezan a decir:

844
01:02:30,020 --> 01:02:33,030
"Oye, ¿te has lavado las manos antes de
¿vienes a verme?" Así es como sucede.

845
01:02:33,030 --> 01:02:36,820
Si lo han hecho fuera de la habitación, o
lo han hecho en la enfermería,

846
01:02:36,820 --> 01:02:41,450
en el camino a la habitación se están tocando
la puerta, están tocando cosas,

847
01:02:41,450 --> 01:02:45,000
y luego vienen
adentro, así que eso no cuenta.

848
01:02:45,000 --> 01:02:47,080
Tiene que ser antes y
después del contacto con el paciente.

849
01:02:47,080 --> 01:02:50,040
Esto es lo que busco en un hospital.
eso es realmente sobresaliente en materia de seguridad;

850
01:02:50,050 --> 01:02:52,250
el fregadero se coloca en un
manera que sea fácil

851
01:02:52,250 --> 01:02:54,630
entrar en una habitación y
lávate las manos inmediatamente.

852
01:02:54,630 --> 01:03:00,260
Verá gráficos en los pisos de pacientes, a la derecha
allí para que cualquiera pueda verlo, eso mostrará

853
01:03:00,270 --> 01:03:06,060
cómo les está yendo con las caídas de pacientes, por
ejemplo, o cómo les está yendo con respecto a las infecciones.

854
01:03:06,060 --> 01:03:10,980
La gente tiene una actitud hacia
seguridad, simplemente puedes sentirlo.

855
01:03:10,990 --> 01:03:12,820
Hay un apócrifo
historia del presidente Kennedy

856
01:03:12,820 --> 01:03:14,570
visitando cabo cañaveral
durante su presidencia

857
01:03:14,570 --> 01:03:19,910
y llama aparte a un custodio y le dice:
"¿Cuál es tu trabajo?" Y el custodio dice:

858
01:03:19,910 --> 01:03:24,670
"Señor presidente, mi trabajo es ayudar a que un hombre
a la luna y devolverlo a la tierra sano y salvo."

859
01:03:25,080 --> 01:03:29,760
Todo el mundo tiene un trabajo que hacer para
proteger a los pacientes, no sólo a los médicos.

860
01:03:31,170 --> 01:03:37,100
Toda enfermera, farmacéutico, médico,
custodio, tiene un papel en la seguridad.

861
01:03:37,220 --> 01:03:43,020
Creo que es profundamente injusto esperar que los pacientes
que están enfermos, en medio de una enfermedad,

862
01:03:43,020 --> 01:03:47,270
para intentar solucionar esto
los suyos propios. Ahora bien, puede que sea injusto,

863
01:03:47,280 --> 01:03:50,690
pero la realidad es que ahí es donde estamos.

864
01:03:50,700 --> 01:03:53,360
Lo mejor que pueden hacer es tener una familia.
miembro o un amigo cerca, porque nuevamente,

865
01:03:53,360 --> 01:03:57,280
cuando en medio de una enfermedad es
Es muy difícil para ti prestar atención.

866
01:03:57,290 --> 01:04:00,200
para saber qué está pasando, pero tu
Un amigo puede, su familiar también puede.

867
01:04:00,210 --> 01:04:03,170
Si alguien dice que eres
voy a conseguir medicación X,

868
01:04:03,170 --> 01:04:06,040
es que la medicación
¿Eso realmente apareció?

869
01:04:06,050 --> 01:04:08,800
Y preguntando de manera muy
manera amigable y respetuosa,

870
01:04:08,800 --> 01:04:12,300
cuando viene una enfermera a colgar un
medicamentos o darle una pastilla,

871
01:04:12,300 --> 01:04:16,100
ya sabes, ¿qué es esto? ¿Qué estoy obteniendo?
Es una pregunta totalmente razonable.

872
01:04:16,100 --> 01:04:20,600
Los pacientes deben sentirse cómodos.
haciéndolo. Y si tienes un proveedor

873
01:04:20,600 --> 01:04:23,860
eso responde mal a eso, deberías intentarlo
para determinar si puede cambiar de proveedor.

874
01:04:23,860 --> 01:04:28,320
Mi padre era médico en un
pequeño pueblo de Connecticut.

875
01:04:28,320 --> 01:04:32,570
Durante mucho tiempo fue el único
médico allí y era venerado.

876
01:04:32,570 --> 01:04:37,620
No le preguntaste. no fue
Es culpa de mi padre de alguna manera.

877
01:04:37,620 --> 01:04:42,210
Era un orgulloso y exitoso.
Profesional honrado por su comunidad.

878
01:04:42,210 --> 01:04:45,880
En realidad, eso no es adaptativo si
Realmente quiero que la atención sea lo que puede ser.

879
01:04:45,880 --> 01:04:50,550
Creo que entiendo la vacilación.
la gente puede sentir la necesidad de consultar al médico,

880
01:04:50,550 --> 01:04:53,360
"¿Qué está pasando aquí?" Pero eso es saludable

881
01:04:53,360 --> 01:04:56,850
eso es bueno y necesitamos
formar médicos para,

882
01:04:56,890 --> 01:05:02,480
no sólo aceptar eso, sino absolutamente
Bienvenido. Es mejor medicina.

883
01:05:02,480 --> 01:05:06,940
[música tensa]

884
01:05:07,820 --> 01:05:13,580
[Sully Sullenberger] Si, como indican los informes,
Hay hasta 440.000 enfermedades prevenibles.

885
01:05:13,580 --> 01:05:19,000
muertes médicas solo en este país
cada año, eso es el equivalente a

886
01:05:19,000 --> 01:05:23,340
7 u 8 aviones de pasajeros se estrellan
todos los días sin supervivientes.

887
01:05:23,340 --> 01:05:27,760
Antes del primer día de ese tipo de masacre
estuviera completo, los aviones quedarían en tierra,

888
01:05:27,760 --> 01:05:33,300
las aerolíneas dejarían de operar,
los aeropuertos cerrarían, nadie volaría

889
01:05:33,310 --> 01:05:38,020
hasta algunos de los aspectos fundamentales
los problemas habían sido resueltos.

890
01:05:38,020 --> 01:05:42,230
Pero debido a que la aviación
los accidentes son dramáticos,

891
01:05:42,230 --> 01:05:45,610
reciben el tipo de atención
que lo hacen y la conciencia pública.

892
01:05:45,610 --> 01:05:47,710
Ocurren muertes médicas
solo y a menudo detrás

893
01:05:47,710 --> 01:05:50,450
las escenas, pero en
En conjunto, el daño es enorme.

894
01:05:52,490 --> 01:05:57,790
Necesitamos cambiar la forma en que
Piense en estas muertes médicas.

895
01:05:57,790 --> 01:06:03,170
Necesitamos pensar en ellos no como
inevitable, pero también impensable.

896
01:06:03,300 --> 01:06:08,640
Tenemos que mejorar para asegurarnos
cualquier hospital al que vayas en los EE. UU.

897
01:06:10,180 --> 01:06:15,390
obtienes la misma calidad
nos importa, y no estamos allí.

898
01:06:15,390 --> 01:06:18,480
Quiero decir, le estás preguntando a la gente
hacer las cosas de manera diferente.

899
01:06:18,480 --> 01:06:20,820
Estás pidiendo a los médicos que piensen
de manera diferente y trabajar de manera diferente.

900
01:06:20,820 --> 01:06:23,320
Estás pidiendo a los arquitectos que construyan
diferentes espacios, enfermeras para trabajar

901
01:06:23,320 --> 01:06:27,410
diferente en equipos, pacientes
tener un papel diferente.

902
01:06:27,410 --> 01:06:30,160
Para cambiar la seguridad del paciente, hay que cambiar
todo. Si nos fijamos en los daños evitables

903
01:06:30,160 --> 01:06:34,160
en los hospitales estadounidenses,
ha bajado considerablemente,

904
01:06:34,160 --> 01:06:37,210
ya sabes, ahorrando cientos
de miles de vidas

905
01:06:37,210 --> 01:06:39,380
y miles de millones de dólares. eso
no significa que lo hayamos arreglado.

906
01:06:39,380 --> 01:06:43,590
Es silenciosa, lenta pero definitivamente.
convirtiéndose en la norma profesional

907
01:06:43,970 --> 01:06:49,760
tomar ciertas precauciones, hacer cosas
de cierta manera para que los pacientes estén seguros.

908
01:06:49,760 --> 01:06:52,590
porque tu puedes ser
satisfecho si tienes muy

909
01:06:52,590 --> 01:06:55,600
bajas expectativas y
la realidad es que todos

910
01:06:55,600 --> 01:07:00,940
nuestras expectativas deben aumentar, que
todos reciben atención médica segura y de muy alta calidad.

911
01:07:00,940 --> 01:07:05,280
Todos queremos hacerlo bien. todos queremos
para mejorar. nadie viene a trabajar

912
01:07:05,280 --> 01:07:10,700
hacer daño a un paciente o querer
dañar a un paciente o darle una mala atención.

913
01:07:10,700 --> 01:07:15,500
No hemos hecho de esto un asunto de salud pública.
tema donde el público está realmente

914
01:07:15,500 --> 01:07:19,340
pensando en esto, y sin embargo
cuando hablas con cualquier persona

915
01:07:19,340 --> 01:07:23,380
que han tenido un familiar o ellos mismos
En el sector sanitario, todos tienen una historia.

916
01:07:23,380 --> 01:07:26,850
También he hablado con médicos y enfermeras que
han cometido un terrible error y dicen,

917
01:07:26,850 --> 01:07:30,520
"Sé que no puedo retractarme, pero
lo que realmente le dará ese significado es

918
01:07:30,520 --> 01:07:34,310
si hago algo que haga que
sistema más seguro para la siguiente persona".

919
01:07:34,310 --> 01:07:37,230
Creo que, en parte, el trabajo de
gente como yo en roles de liderazgo

920
01:07:37,230 --> 01:07:40,110
es aprovechar esa pasión,
aprovechar esa energía.

921
01:07:40,110 --> 01:07:42,780
Todos los demás de estos tipos son mucho
más serio acerca de la reducción de errores médicos

922
01:07:42,780 --> 01:07:46,620
de lo que alguna vez fueron. ¿Va como
tan rápido como pudo? No, por supuesto que no.

923
01:07:46,620 --> 01:07:50,080
Ya no se trata de "cosas que pasan".

924
01:07:50,080 --> 01:07:53,580
Ahí es donde vamos, y ese es el
buen futuro hacia el que nos dirigimos.

925
01:07:53,580 --> 01:07:57,380
Parece que deberíamos estar más lejos
más avanzado que nosotros, pero en realidad

926
01:07:57,380 --> 01:08:00,630
Creo que hemos logrado un progreso tremendo.
en 15 años. Está en el mapa.

927
01:08:00,630 --> 01:08:04,010
Tenemos estos ejemplos en el
Estados Unidos y alrededor del mundo.

928
01:08:04,010 --> 01:08:07,810
Ya no es una cuestión de
posibilidad, es una cuestión de voluntad.

929
01:08:14,020 --> 01:08:19,740
Muchos de nosotros nos culpamos a nosotros mismos.
Aunque sabemos que no fue culpa nuestra,

930
01:08:19,740 --> 01:08:24,490
Sentimos que no... protegimos a nuestro hijo.

931
01:08:24,780 --> 01:08:29,870
Y entonces hubo realmente,
duelo realmente significativo,

932
01:08:29,870 --> 01:08:34,420
Así que al principio la ira fue inconmensurable.

933
01:08:34,420 --> 01:08:39,010
Cuando descubrimos el error de Pat,
Ambos sentimos un miedo tremendo.

934
01:08:39,010 --> 01:08:43,590
Creo que en ese momento
Fue simplemente incredulidad.

935
01:08:43,600 --> 01:08:47,680
Él dijo: "Hagas lo que hagas, hazlo".
No renunciar a la seguridad del paciente."

936
01:08:47,680 --> 01:08:52,190
Entonces, eso me llevó a un viaje hacia... yo
queríamos asegurarnos de que nuestro sistema sanitario,

937
01:08:52,190 --> 01:08:55,940
Nuestro gobierno sabía lo que
Les pasó a Pat y Cal.

938
01:08:55,940 --> 01:08:59,360
Nos tomó 8 años, pero realmente lo hicimos.
hacer algunos cambios en nuestro sistema de salud

939
01:08:59,360 --> 01:09:03,830
donde los bebés dados de alta tendrían una
prueba de bilirrubina antes de ser dados de alta.

940
01:09:03,830 --> 01:09:09,250
[Mark Graber] Gracias a Sue y el trabajo.
que ella ha hecho, ahora hay procesos

941
01:09:09,250 --> 01:09:13,090
en cada hospital
para detectar esa condición.

942
01:09:13,090 --> 01:09:16,420
Y las probabilidades de que eso suceda
volver a ocurrir ahora se acercan a cero,

943
01:09:16,420 --> 01:09:20,890
y eso es lo que nos gustaría
Esto sucede en toda la medicina.

944
01:09:20,890 --> 01:09:23,890
Y el trabajo que ha hecho Sue
nuestro modelo sobre cómo hacerlo.

945
01:09:23,890 --> 01:09:28,230
Ella convirtió lo que había pasado
hacia el empoderamiento y la positividad,

946
01:09:28,520 --> 01:09:33,730
y si ella puede hacerlo, también puede
Yo y mucha gente también.

947
01:09:33,730 --> 01:09:38,490
Obviamente siempre he idolatrado a mi mamá.
y entendí muy bien su trabajo

948
01:09:38,490 --> 01:09:43,580
y la gente me preguntaba: "¿Qué hace tu mamá?"
hacer?" Yo diría: "Bueno, ella salva vidas".

949
01:09:43,580 --> 01:09:47,120
Habiendo sido testigo de estos trágicos
resultados en nuestro sistema de salud,

950
01:09:47,120 --> 01:09:51,380
el único lugar donde deberíamos
sentirse incuestionablemente seguro.

951
01:09:51,380 --> 01:09:57,130
[Mackenzie Sheridan] Y en cierto modo se encendió
un fuego dentro de mí que quería, ya sabes,

952
01:09:57,140 --> 01:10:01,470
hacer lo que hace mi mamá, que es, ya sabes,
hablar con hospitales y hablar con médicos

953
01:10:01,470 --> 01:10:05,230
y descubrir cómo podemos hacerlos
Ese tipo de cosas no vuelven a suceder.

954
01:10:05,230 --> 01:10:09,110
Entonces, fui a la Universidad Estatal de Portland.
y elegí hacer Salud Pública

955
01:10:09,110 --> 01:10:14,070
porque quería sentir que estaba haciendo
una diferencia y siento que yo, ya sabes,

956
01:10:14,070 --> 01:10:20,330
podría ayudar a prevenir cosas que sucedieron
a mi familia, lo que le sucede a otras personas.

957
01:10:28,210 --> 01:10:33,420
No estoy dispuesto a creer que
Hemos hecho todo lo que podemos hacer.

958
01:10:33,420 --> 01:10:38,140
Mi experiencia con errores de diagnóstico y el
El sistema de salud ha sido sin duda

959
01:10:38,850 --> 01:10:44,310
el más poderosamente emocional
experiencia en mi vida.

960
01:10:44,480 --> 01:10:50,110
Sin embargo, la historia de mi familia
es también una historia de despertar,

961
01:10:50,110 --> 01:10:55,490
de pasión, de cambio,
y esperanza para el futuro.

962
01:10:56,660 --> 01:11:01,450
No puedo cambiar lo que pasó
Cal y Pat, pero siempre he sentido

963
01:11:02,040 --> 01:11:06,880
que de alguna manera puedo ser parte
de ello y marcar la diferencia.

964
01:11:06,880 --> 01:11:10,590
Mi maestro en coraje, en esperanza,

965
01:11:11,420 --> 01:11:15,640
en determinación, en pasión,

966
01:11:15,640 --> 01:11:19,010
Por supuesto que es mi maestro en sentido del humor.
que él cree que su madre no tiene,

967
01:11:19,010 --> 01:11:24,230
pero él es la razón de lo que hay en mí.

968
01:11:51,130 --> 01:11:55,970
[audiencia aplaudiendo]

969
01:12:04,360 --> 01:12:10,240
[Sue Sheridan] Ya sabes, cuando Pat estaba muriendo
Dijo: "Nunca renuncies a la seguridad del paciente".

970
01:12:10,240 --> 01:12:14,950
En ese momento no imaginé
toda mi familia está comprometida.

971
01:12:14,950 --> 01:12:18,620
Antes de subir al escenario hoy, pensé
sobre Pat, mi hija en la primera fila,

972
01:12:18,620 --> 01:12:23,380
mi hijo en el escenario. Fue, mmm, simplemente surrealista.

973
01:12:28,470 --> 01:12:33,300
[cantando feliz cumpleaños]

974
01:12:42,020 --> 01:12:47,820
[Mackenzie Sheridan] El 8 de marzo, que
es el día que falleció mi papá,

975
01:12:47,820 --> 01:12:51,280
esparcimos sus cenizas sobre Table Rock.

976
01:12:51,370 --> 01:12:54,590
Siempre que vamos allí siempre siento
como una cálida presencia.

977
01:12:57,160 --> 01:13:01,370
Es porque es un lugar tan hermoso,

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01:13:01,380 --> 01:13:03,290
y es hermoso que él también esté ahí.

979
01:13:03,290 --> 01:13:06,920
[Sue Sheridan] Pat siempre estará viva
en nuestros corazones y en nuestros recuerdos,

980
01:13:08,670 --> 01:13:12,640
y les fue muy duro perder
un papá cuando solo tenían 4 y 6 años.

981
01:13:12,640 --> 01:13:16,220
Seguirán honrando
y se extrañan y se preguntan por su papá.

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01:13:21,560 --> 01:13:23,400
Siempre he tenido esta esperanza:

983
01:13:28,280 --> 01:13:31,310
No voy a creer que nuestro
liderazgo en nuestro país, en

984
01:13:31,320 --> 01:13:34,450
nuestro sistema de salud,
Sigo pensando que esto está bien.

985
01:13:34,450 --> 01:13:36,910
Porque no lo es.

986
01:13:46,680 --> 01:13:51,350
[música de piano]